Notificação de eventos adversos por unidades obstétricas na Noruega como parte de seu trabalho de garantia de qualidade e segurança do paciente: uma análise da prática
CONTEXTO: O Conselho Norueguês de Supervisão de Saúde visa contribuir para a melhoria da qualidade e segurança do paciente nos serviços de saúde. Foram realizadas auditorias planejadas para investigar como 12 unidades obstétricas norueguesas selecionadas notificaram e analisaram eventos adversos como parte de seu trabalho de garantia de qualidade e de segurança dos pacientes. MÉTODOS: Os eventos adversos graves codificados como asfixia ao nascer, distócia do ombro e hemorragia pós-parto grave que ocorreram durante 2014 (o ano mais recente para o qual os dados de qualidade estavam disponíveis) foram obtidos do Registro Médico de Nascimentos da Noruega. Foi solicitado que as unidades obstétricas enviassem prontuários, relatórios internos de eventos adversos e suas diretrizes internas descrevendo quais eventos devem ser notificados ao sistema de garantia de qualidade. Identificamos os eventos adversos em cada unidade obstétrica que foram relatados internamente e/ou às autoridades centrais. Dois obstetras realizaram a avaliação de cada evento relatado. RESULTADOS: Quinhentos e cinquenta e três eventos adversos graves foram registrados entre 17.323 nascimentos ocorridos nas unidades selecionadas. Vinte e um eventos foram excluídos devido à codificação incorreta ou falta de informações. Oito eventos foram registrados em mais de uma categoria, e estes foram distribuídos para a categoria diretamente relacionada à lesão ou desfecho adverso. Nove das doze (75%) unidades obstétricas tinham diretrizes escritas descrevendo quais eventos devem ser notificados. As unidades obstétricas relataram 49 de 524 (9,3%) eventos adversos graves em seu sistema interno de garantia de qualidade e 39 (7,4%) às autoridades centrais. Dos eventos adversos muito graves, 29 de 149 (19,4%) foram notificados. Vinte e três dos 49 (47%) relatórios não continham avaliações ou propostas relevantes para melhorar a qualidade e a segurança das pacientes. CONCLUSÕES: Este estudo mostrou que as notificações e análises de eventos adversos por unidades obstétricas norueguesas, como parte da garantia da qualidade e do trabalho de segurança do paciente, são subótimas. A cultura de notificação e a conformidade com as diretrizes precisam ser aperfeiçoadas substancialmente para melhor segurança no atendimento ao paciente, mitigação de riscos e garantia de qualidade clínica.
BACKGROUND: The Norwegian Board of Health Supervision aims to contribute to the improvement of quality and patient safety in the healthcare services. Planned audits were performed to investigate how 12 selected Norwegian obstetric units reported and analyzed adverse events as the part of their quality assurance and patient safety work. METHODS: Serious adverse events coded as birth asphyxia, shoulder dystocia and severe postpartum hemorrhage that occurred during 2014 (the most recent year for which the quality assured data were available) were obtained from the Medical Birth Registry of Norway. The obstetric units were asked to submit medical records, internal adverse events reports, and their internal guidelines outlining which events should be reported to the quality assurance system. We identified the adverse events at each obstetric unit that were reported internally and/or to the central authorities. Two obstetricians carried out an evaluation of each event reported. RESULTS: Five hundred fifty-three serious adverse events were registered among 17,323 births that took place at the selected units. Twenty-one events were excluded because of incorrect coding or missing information. Eight events were registered in more than one category, and these were distributed to the category directly related to injury or adverse outcome. Nine of twelve (75 %) obstetric units had written guidelines describing which events should be reported. The obstetric units reported 49 of 524 (9.3 %) serious adverse events in their internal quality assurance system and 39 (7.4 %) to central authorities. Of the very serious adverse events, 29 of 149 (19.4 %) were reported. Twenty-three of 49 (47 %) reports did not contain relevant assessments or proposals for improving quality and patient safety. CONCLUSIONS: This study showed that adverse event reporting and analyses by Norwegian obstetric units, as a part of quality assurance and patient safety work, are suboptimal. The reporting culture and compliance with guidelines need to be improved substantially for better safety in patient care, risk mitigation and clinical quality assurance.
