Notificação de pacientes para a pesquisa de patógenos de transmissão sanguínea em função de práticas inseguras de injeção em ambientes de cuidado de saúde dos EUA, 2001-2011
Contexto: A reutilização de seringas e outras práticas inseguras de injeção podem expor os pacientes a patógenos de transmissão sanguínea (p.ex., os vírus da hepatite B e C e o vírus da imunodeficiência humana). Evidências desse tipo de falha no controle de infecções resultam na notificação de pacientes, mas o âmbito e a magnitude desses eventos não foram bem caracterizados.
Objetivos: Fazer um sumário dos eventos de notificação de pacientes resultantes de práticas inseguras de injeção em ambientes de cuidado de saúde dos EUA.
Métodos: Examinamos registros de eventos que envolveram comunicados a grupos de pacientes, realizados de 2001 a 2011, aconselhando-os a fazer testes para a pesquisa de patógenos de transmissão sanguínea devido à possível exposição a práticas inseguras de injeção.
Resultados: Identificamos 35 eventos de notificação de pacientes relacionados a práticas inseguras de injeção em pelo menos 17 estados dos EUA, resultando na notificação total estimada de 130.198 pacientes. Dentre os eventos de notificação identificados, 83% envolveram ambientes ambulatoriais e 74% ocorreram desde 2007, incluindo os 4 maiores eventos (>5000 pacientes por evento). A principal falha identificada (?16 eventos; 44%) foi a reutilização de seringas para a coleta de medicamentos compartilhados (p.ex., frascos de dose única ou multidose). Vinte e duas (63%) notificações foram provocadas pela identificação da transmissão de hepatite viral, e 13 (37%) foram causadas pela descoberta de práticas inseguras de injeção sem evidências de transmissão de patógenos pela via parenteral.
Conclusões: As práticas inseguras de injeção representam um tipo de erro no cuidado de saúde que se manifesta na forma de eventos adversos em grande escala, afetando milhares de pacientes numa ampla variedade de ambientes de cuidado. Nossos achados sugerem que uma maior supervisão e atenção com o controle básico de infecções são necessárias para manter a segurança do paciente, juntamente com pesquisas para identificar as melhores práticas no desencadeamento e gestão da notificação de pacientes.
Palavras-chave: notificações de exposição, erros no cuidado de saúde, injeções, controle de infecções
Background: Syringe reuse and other unsafe injection practices can expose patients to bloodborne pathogens (eg, hepatitis B and C viruses and human immunodeficiency virus). Evidence of such infection control lapses has resulted in patient notifications, but the scope and magnitude of these events have not been well characterized.
Objectives: To summarize patient notification events resulting from unsafe injection practices in the US health care settings.
Methods: We examined records of events that involved communications to groups of patients, conducted during 2001-2011, advising bloodborne pathogen testing stemming from potential exposures to unsafe injection practices.
Results: We identified 35 patient notification events related to unsafe injection practices in at least 17 states, resulting in an estimated total of 130,198 patients notified. Among the identified notification events, 83% involved outpatient settings and 74% occurred since 2007, including the 4 largest events (> 5000 patients per event). The primary breach identified (Z16 events; 44%) was syringe reuse to access shared medications (eg, single-dose or multidose vials). Twenty-two (63%) notifications stemmed from the identification of viral hepatitis transmission, whereas 13 (37%) were prompted by the discovery of unsafe injection practices, absent evidence of bloodborne pathogen transmission.
Conclusions: Unsafe injection practices represent a form of medical error that have manifested as large-scale adverse events, affecting thousands of patients in a wide variety of health care settings. Our findings suggest that increased oversight and attention to basic infection control are needed to maintain patient safety, along with research to identify best practices for triggering and managing patient notifications.
Key Words: exposure notifications, medical errors, injections, infection control
