Os sistemas de notificação e aprendizado para a segurança do paciente (SNASP) são ferramentas para promover a cultura de segurança do paciente em organizações de saúde. Muitos SNASPs são desenvolvidos localmente. O Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030 da OMS insta os governos a implementar políticas para gestão de riscos de saúde, incluindo a implementação de SNASPs. O Ministério da Saúde da Catalunha enfrentou dificuldades com questões ligadas à qualidade e segurança do paciente (Q&SP) devido à utilização de sistemas de informação díspares. Para lidar com esses desafios, o Ministério desenvolveu um SNASP territorial e o inseriu no Plano Estratégico de Qualidade e Segurança do Paciente da Catalunha 2023-2027. MÉTODOS: Este foi um processo em quatro etapas: (1) criação de um modelo de governança, uma plataforma on-line e formulários de notificação para o SNASP da Catalunha (SNiSP Cat), (2) implementação do SNiSP Cat, (3) integração das informações do SNiSP Cat no modelo de acreditação de organizações de saúde e no painel de pontuação para a segurança do paciente e (4) desenvolvimento do SNiSP Cat dentro do Plano Estratégico 2023-2027. RESULTADOS: O SNiSP Cat está em uso por 63 de 64 hospitais de cuidado agudo, 376 de 376 equipes de atenção primária e 17 de 98 instituições de longa permanência. Ao todo, 1.335 de 109.273 profissionais receberam treinamento. Até 2022, 127.051 incidentes haviam sido transferidos e notificados (2013-2022). O sistema gerou três mapas de risco abrangentes para as organizações de saúde: um para hospitais de cuidado agudo, incluindo quedas de pacientes, medicação, processos clínicos e procedimentos; outro para equipes de atenção primária, incluindo processos clínicos e procedimentos, gestão clínica e medicação; e um terceiro para instituições de longa permanência, que incluiu quedas de pacientes, medicação e documentação digital/analógica. O SNiSP Cat gerou informações para apoiar 53 normas de um total de 1.312 no modelo de acreditação de hospitais de cuidado agudo e 14 normas de um total de 379 para equipes de atenção primária. Com relação ao painel de pontuação da segurança do paciente do Ministério da Saúde da Catalunha, 14 indicadores de um total de 147 para hospitais de cuidado agudo e 4 de um total de 41 para equipes de atenção primária são apoiados por dados do SNiSP Cat. CONCLUSÕES: A disponibilidade de um SNASP territorial (o SNiSP Cat) permite ao Ministério da Saúde da Catalunha liderar a política de Q&SP com informações diretas, mapas de risco e suporte por dados, fundamentando assim as normas dos modelos de acreditação e do painel de segurança do paciente. Com isso, o SNiSP Cat constitui uma ferramenta fundamental para orientar a implementação do Plano Estratégico de Qualidade e Segurança do Paciente da Catalunha 2023-2027.
Patient safety reporting and learning systems (PSRLS) are tools to promote patient safety culture in healthcare organisations (HCO). Many PRSLS are locally developed. WHO Global Action Plan on Patient Safety 2021-2030 urges governments to deploy policies for healthcare risk management including PSRLS. The Ministry of Health of Catalonia (MHC) faced challenges in addressing quality and patient safety (Q&PS) issues due to disparate information systems. To address these challenges, the MHC developed a territorial PSRLS and embedded it in the Quality and Patient Safety Strategic Plan of Catalonia 2023-2027 (QPSS Plan Cat). METHODS: Four-step process: (1) creation of a governance model, a web platform and reporting forms for a PSRLS in Catalonia (SNiSP Cat); (2) SNiSP Cat roll out; (3) embed SNiSP Cat information in the accreditation model for HCO and the PS scorecard; (4) Development of SNiSP Cat within the QPSS Plan Cat 2023-2027. RESULTS: The SNiSP Cat is in use by 63/64 acute care hospital (ACH), 376/376 primary healthcare teams (PCT) and 17/98 long-term care facilities (LTCF). 1335/109 273 professionals were trained. Until 2022, 127 051 incidents have been migrated and reported (2013-2022). The system has generated three comprehensive risk maps for HCO: one for ACH, including patients' falls, medication, clinical process and procedures; second for PCT, including clinical process and procedures, clinical administration and medication; and a third for LTCF, included patients' falls, medication, digital/analogical documentation. SNiSP Cat provided information to support 53 standards out of 1312 of the ACH accreditation model and 14 standards out of 379 of PCT one. Regarding the MHC patient safety scorecard, 14 indicators out of 147 of ACH and 4 out of 41 of PCT are supported by SNiSP Cat data. CONCLUSIONS: The availability of a territorial PSRLS (SNiSP Cat) allows MHC leads the Q&PS policy with direct information, risk maps and data support to the standards for the Catalan accreditation models and PS scorecard linked to incentivisation, turning the SNiSP Cat into a driven tool to implement the Quality and Patient Safety Strategic Plan of Catalonia 2023-2027. © Author(s) (or their employer(s)) 2024. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions.
