Pisos amortecidos para a prevenção de lesões relacionadas a quedas em pessoas idosas e profissionais em hospitais e instituições de longa permanência: a revisão sistemática SAFEST
Resumo
Contexto: As lesões causadas por quedas em hospitais e instituições de longa permanência (ILPs) são um problema limitante e caro em organizações de saúde em todo o mundo. Os pisos amortecidos podem representar parte da solução; entretanto, são necessárias evidências para fundamentar a tomada de decisões.
Objetivos: O objetivo desta revisão foi avaliar a efetividade clínica e a relação custo-benefício dos pisos amortecidos para a prevenção de lesões relacionadas a quedas em pessoas idosas em ambientes de saúde.
Métodos de revisão: Realizamos uma revisão sistemática de estudos experimentais, observacionais, qualitativos e econômicos que avaliassem os pisos em ambientes de saúde destinados a prevenir lesões em pessoas idosas e/ou profissionais. Fizemos a triagem de estudos identificados em uma revisão exploratória (de estudos publicados até maio de 2016), atualizando então a pesquisa nas bases de dados MEDLINE, AgeLine e Scopus (até setembro de 2019), juntamente com outras fontes. Dois revisores independentes avaliaram o risco de vieses usando as ferramentas Cochrane's Risk of Bias 2.0, Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions e Joanna Briggs Institute's Qualitative Tool.
Resultados: Dos 22 estudos incluídos, 20 avaliaram os resultados (3 estudos controlados randomizados, 7 estudos observacionais, 5 qualitativos e 5 econômicos) em pisos de materiais inovadores (n=12), pisos esportivos (n=5), tapetes (n=5) e subpisos de madeira (n=1). Os dados quantitativos coletados estiveram relacionados a 11.857 quedas de pacientes/residentes (9 estudos) e 163 lesões de profissionais (um estudo). Os estudos qualitativos incluíram pacientes/residentes (n=20), visitantes (n=8) e profissionais (n=119). Os dados de estudos controlados randomizados em hospitais foram muito imprecisos; entretanto, evidências de muito baixa qualidade indicaram que a instalação de um piso de material inovador ou esportivo reduzia as quedas associadas a lesões de 3/1000 pacientes-dias em pisos de vinil com subpiso de concreto para 2/1000 pacientes-dias (razão entre taxas de 0,55, intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,36 a 0,84; 2 estudos), sem aumentar as taxas de quedas (2 estudos). Um estudo randomizado e controlado, realizado em uma instituição de longa permanência, constatou que a instalação de um subpiso de material inovador produz taxas de quedas associadas a lesões (evidências de alta qualidade) e taxas de quedas (evidências de qualidade moderada) semelhantes às de um subpiso de compensado com revestimento de vinil e às de um subpiso de concreto. Dados de muito baixa qualidade demonstraram que, em comparação com pisos rígidos, pisos de materiais inovadores ou esportivos reduziram o número de quedas associadas a lesões em instituições de longa permanência (26,4% vs. 33,0%; razão de riscos 0,80, intervalo de confiança de 95% 0,70 a 0,91; 3 estudos) e hospitais (27,1% vs. 42,4%; razão de risco 0,64, intervalo de confiança de 95% 0,44 a 0,93; 2 estudos). Os resultados relacionados a fraturas e lesões na cabeça foram imprecisos; entretanto, as fraturas de quadril foram reduzidas de 30/1000 quedas em piso de concreto para 18/1000 quedas em subpisos de madeira em instituições de longa permanência (odds ratio 0,59, intervalo de confiança de 95%, 0,45 a 0,78; 1 estudo; evidências de muito baixa qualidade). Quatro estudos econômicos de baixa qualidade concluíram que os pisos amortecidos reduzem os custos e melhoram os resultados (3 estudos) ou aumentam os custos e melhoram os resultados (um estudo). Um estudo mais robusto estimou que os pisos amortecidos resultariam em uma menor perda de anos de vida ajustados por qualidade e menores custos se o número de quedas aumentasse com o piso amortecido, mas que os pisos amortecidos seriam uma estratégia econômica dominante se o número de quedas permanecesse igual. Os profissionais consideraram mais difícil movimentar equipamentos com rodas em pisos amortecidos, o que exigiu fazer adaptações no local de trabalho. Os profissionais sofreram lesões; entretanto, evidências de muito baixa qualidade sugerem que estas não são menos frequentes em pisos rígidos.
Limitações: As evidências que corroboram o uso de pisos amortecidos são de muito baixa qualidade; dessa forma, ainda restam muitas incertezas sobre o tema.
Conclusões: Faltam evidências robustas sobre o tema em hospitais; as evidências existentes indicam que os pisos de materiais inovadores podem não ser eficazes em instituições de longa permanência. Evidências de muito baixa qualidade indicam que os pisos amortecidos podem ser benéficos; entretanto, é preciso considerar as suas implicações mais amplas no local de trabalho. É necessário estabelecer um conjunto de resultados centrais, e estudos futuros devem abordar de forma mais abrangente a confusão e a escassez de estudos realizados em hospitais; os seus desenhos de estudo também devem considerar melhor as adaptações necessárias no local de trabalho.
Abstract
Background: Injurious falls in hospitals and care homes are a life-limiting and costly international issue. Shock-absorbing flooring may offer part of the solution; however, evidence is required to inform decision-making.
Objectives: The objectives were to assess the clinical effectiveness and cost-effectiveness of shock-absorbing flooring for fall-related injury prevention among older adults in care settings.
Review methods: A systematic review was conducted of experimental, observational, qualitative and economic studies evaluating flooring in care settings targeting older adults and/or staff. Studies identified by a scoping review (inception to May 2016) were screened, and the search of MEDLINE, AgeLine and Scopus (to September 2019) was updated, alongside other sources. Two independent reviewers assessed risk of bias in duplicate (using Cochrane's Risk of Bias 2.0 tool, the Risk Of Bias In Non-randomized Studies - of Interventions tool, or the Joanna Briggs Institute's qualitative tool).
Results: Of the 22 included studies, 20 assessed the outcomes (three randomised controlled trials; and seven observational, five qualitative and five economic studies) on novel floors (n = 12), sports floors (n = 5), carpet (n = 5) and wooden subfloors (n = 1). Quantitative data related to 11,857 patient/resident falls (nine studies) and 163 staff injuries (one study). Qualitative studies included patients/residents (n = 20), visitors (n = 8) and staff (n = 119). Hospital-based randomised controlled trial data were too imprecise; however, very low-quality evidence indicated that novel/sports flooring reduced injurious falls from three per 1000 patients per day on vinyl with concrete subfloors to two per 1000 patients per day (rate ratio 0.55, 95% confidence interval 0.36 to 0.84; two studies), without increasing falls rates (two studies). One care home-based randomised controlled trial found that a novel underlay produces similar injurious falls rates (high-quality evidence) and falls rates (moderate-quality evidence) to those of a plywood underlay with vinyl overlays and concrete subfloors. Very low-quality data demonstrated that, compared with rigid floors, novel/sports flooring reduced the number of falls resulting in injury in care homes (26.4% vs. 33.0%; risk ratio 0.80, 95% confidence interval 0.70 to 0.91; three studies) and hospitals (27.1% vs. 42.4%; risk ratio 0.64, 95% confidence interval 0.44 to 0.93; two studies). Fracture and head injury outcomes were imprecise; however, hip fractures reduced from 30 per 1000 falls on concrete to 18 per 1000 falls on wooden subfloors in care homes (odds ratio 0.59, 95% confidence interval 0.45 to 0.78; one study; very low-quality evidence). Four low-quality economic studies concluded that shock-absorbing flooring reduced costs and improved outcomes (three studies), or increased costs and improved outcomes (one study). One, more robust, study estimated that shock-absorbing flooring resulted in fewer quality-adjusted life-years and lower costs, if the number of falls increased on shock-absorbing floors, but that shock-absorbing flooring would be a dominant economic strategy if the number of falls remained the same. Staff found moving wheeled equipment more difficult on shock-absorbing floors, leading to workplace adaptations. Staff injuries were observed; however, very low-quality evidence suggests that these are no less frequent on rigid floors.
Limitations: Evidence favouring shock-absorbing flooring is of very low quality; thus, much uncertainty remains.
Conclusions: Robust evidence is lacking in hospitals and indicates that one novel floor may not be effective in care homes. Very low-quality evidence indicates that shock-absorbing floors may be beneficial; however, wider workplace implications need to be addressed. Work is required to establish a core outcome set, and future research needs to more comprehensively deal with confounding and the paucity of hospital-based studies, and better plan for workplace adaptations in the study design.
