Prescrição inadequada de antibióticos e seus determinantes entre crianças atendidas em ambulatório em três países de baixa e média renda: um estudo de coorte multicêntrico baseado na comunidade
CONTEXTO: A resistência aos antibióticos é um problema de saúde pública global, particularmente em países de baixa e média renda (PBMR), onde os antibióticos necessários para tratar infecções resistentes não são acessíveis. Os PBMR também carregam uma carga desproporcionalmente alta de doenças bacterianas, principalmente entre as crianças, e a resistência compromete o progresso feito nessas áreas. Embora o uso ambulatorial de antibióticos seja um dos principais impulsionadores da resistência aos antibióticos, os dados sobre a prescrição inadequada de antibióticos em PBMR são escassos ao nível da comunidade, onde ocorre a maioria das prescrições. Aqui, nosso objetivo foi caracterizar a prescrição inadequada de antibióticos entre crianças pequenas em ambulatório e identificar seus determinantes em três PBMR. MÉTODOS E RESULTADOS: Utilizamos dados de uma coorte prospectiva de mãe e filho baseada na comunidade (BIRDY, 2012 a 2018) realizada em locais urbanos e rurais de Madagascar, Senegal e Camboja. As crianças foram incluídas no nascimento e acompanhadas por 3 a 24 meses. Os dados de todas as consultas ambulatoriais e prescrições de antibióticos foram registrados. Definimos prescrições inadequadas, como antibióticos prescritos para um evento de saúde que não exigia antibioticoterapia (duração, dosagem e formulação de antibióticos não foram consideradas). A adequação dos antibióticos foi determinada a posteriori usando um algoritmo de classificação desenvolvido de acordo com as diretrizes clínicas internacionais. Utilizamos análises logísticas mistas para investigar os fatores de risco para prescrição de antibióticos durante as consultas em que foi determinado que as crianças não precisavam de antibióticos. Dentre as 2.719 crianças incluídas nesta análise, foram realizadas 11.762 consultas ambulatoriais durante o período de acompanhamento, das quais 3.448 resultaram em prescrição de antibióticos. No geral, 76,5% das consultas que resultaram em prescrição de antibióticos foram determinadas como não necessitando de antibióticos, variando de 71,5% em Madagascar a 83,3% no Camboja. Entre as 10.416 consultas (88,6%) que não necessitaram de antibioticoterapia, 25,3% (n = 2.639) resultaram em prescrição de antibióticos. Essa proporção foi muito menor em Madagascar (15,6%) do que no Camboja (57,0%) ou no Senegal (57,2%) (p < 0,001). Entre as consultas que não necessitaram de antibióticos, tanto no Camboja quanto em Madagascar, os diagnósticos responsáveis pela maior parcela absoluta de prescrição inadequada foram rinofaringite (59,0% das consultas associadas no Camboja, 7,9% em Madagascar) e gastroenterite sem evidência de sangue nas fezes (61,6% e 24,6%, respectivamente). No Senegal, a bronquiolite não complicada foi responsável pelo maior número de prescrições inadequadas (84,4% das consultas associadas). Em todas as prescrições inadequadas, o antibiótico mais frequentemente prescrito foi a amoxicilina no Camboja e em Madagascar (42,1% e 29,2%, respectivamente) e a cefixima no Senegal (31,2%). As covariáveis associadas a um maior risco de prescrição inadequada incluem idade do paciente superior a 3 meses (odds ratios ajustados (aOR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) variaram entre os países de 1,91 [1,63, 2,25] a 5,25 [3,85, 7,15], p < 0,001) e viver em ambientes rurais em oposição aos urbanos (aOR variou entre os países de 1,83 [1,57, 2,14] a 4,40 [2,34, 8,28], p < 0,001). O diagnóstico com um escore de gravidade mais alto também foi associado a um maior risco de prescrição inadequada (aOR = 2,00 [1,75; 2,30] para moderadamente grave, 3,10 [2,47; 3,91] para mais grave, p < 0,001), assim como a consulta durante a estação chuvosa (aOR = 1,32 [1,19; 1,47], p < 0,001). A principal limitação do nosso estudo é a falta de documentação bacteriológica, o que pode ter resultado em algum erro de classificação diagnóstica e possível superestimação da prescrição inadequada de antibióticos. CONCLUSÃO: Neste estudo, observamos extensa prescrição inadequada de antibióticos entre pacientes pediátricos ambulatoriais em Madagascar, Senegal e Camboja. Apesar da grande heterogeneidade entre os países nas práticas de prescrição, identificamos fatores de risco comuns para a prescrição inadequada. Isso ressalta a importância da implementação de programas locais para otimizar a prescrição de antibióticos em nível da comunidade em países de baixa e média renda.
BACKGROUND: Antibiotic resistance is a global public health issue, particularly in low- and middle-income countries (LMICs), where antibiotics required to treat resistant infections are not affordable. LMICs also bear a disproportionately high burden of bacterial diseases, particularly among children, and resistance jeopardizes progress made in these areas. Although outpatient antibiotic use is a major driver of antibiotic resistance, data on inappropriate antibiotic prescribing in LMICs are scarce at the community level, where the majority of prescribing occurs. Here, we aimed to characterize inappropriate antibiotic prescribing among young outpatient children and to identify its determinants in 3 LMICs. METHODS AND FINDINGS: We used data from a prospective, community-based mother-and-child cohort (BIRDY, 2012 to 2018) conducted across urban and rural sites in Madagascar, Senegal, and Cambodia. Children were included at birth and followed-up for 3 to 24 months. Data from all outpatient consultations and antibiotics prescriptions were recorded. We defined inappropriate prescriptions as antibiotics prescribed for a health event determined not to require antibiotic therapy (antibiotic duration, dosage, and formulation were not considered). Antibiotic appropriateness was determined a posteriori using a classification algorithm developed according to international clinical guidelines. We used mixed logistic analyses to investigate risk factors for antibiotic prescription during consultations in which children were determined not to require antibiotics. Among the 2,719 children included in this analysis, there were 11,762 outpatient consultations over the follow-up period, of which 3,448 resulted in antibiotic prescription. Overall, 76.5% of consultations resulting in antibiotic prescription were determined not to require antibiotics, ranging from 71.5% in Madagascar to 83.3% in Cambodia. Among the 10,416 consultations (88.6%) determined not to require antibiotic therapy, 25.3% (n = 2,639) nonetheless resulted in antibiotic prescription. This proportion was much lower in Madagascar (15.6%) than in Cambodia (57.0%) or Senegal (57.2%) (p < 0.001). Among the consultations determined not to require antibiotics, in both Cambodia and Madagascar the diagnoses accounting for the greatest absolute share of inappropriate prescribing were rhinopharyngitis (59.0% of associated consultations in Cambodia, 7.9% in Madagascar) and gastroenteritis without evidence of blood in the stool (61.6% and 24.6%, respectively). In Senegal, uncomplicated bronchiolitis accounted for the greatest number of inappropriate prescriptions (84.4% of associated consultations). Across all inappropriate prescriptions, the most frequently prescribed antibiotic was amoxicillin in Cambodia and Madagascar (42.1% and 29.2%, respectively) and cefixime in Senegal (31.2%). Covariates associated with an increased risk of inappropriate prescription include patient age greater than 3 months (adjusted odds ratios (aOR) with 95% confidence interval (95% CI) ranged across countries from 1.91 [1.63, 2.25] to 5.25 [3.85, 7.15], p < 0.001) and living in rural as opposed to urban settings (aOR ranged across countries from 1.83 [1.57, 2.14] to 4.40 [2.34, 8.28], p < 0.001). Diagnosis with a higher severity score was also associated with an increased risk of inappropriate prescription (aOR = 2.00 [1.75, 2.30] for moderately severe, 3.10 [2.47, 3.91] for most severe, p < 0.001), as was consultation during the rainy season (aOR = 1.32 [1.19, 1.47], p < 0.001). The main limitation of our study is the lack of bacteriological documentation, which may have resulted in some diagnosis misclassification and possible overestimation of inappropriate antibiotic prescription. CONCLUSION: In this study, we observed extensive inappropriate antibiotic prescribing among pediatric outpatients in Madagascar, Senegal, and Cambodia. Despite great intercountry heterogeneity in prescribing practices, we identified common risk factors for inappropriate prescription. This underscores the importance of implementing local programs to optimize antibiotic prescribing at the community level in LMICs.
