Prevalência e características dos erros diagnósticos em terapia intensiva pediátrica: um estudo multicêntrico
OBJETIVOS: Intervenções eficazes para prevenir a ocorrência de erros diagnósticos em crianças gravemente doentes precisam de informações sobre a prevalência e as etiologias dos erros. Nosso objetivo foi determinar a prevalência e as características dos erros diagnósticos e identificar fatores associados à sua ocorrência em pacientes internados em UTIs pediátricas. DESENHO: Estudo de coorte retrospectivo multicêntrico baseado na revisão estruturada de prontuários por profissionais clínicos treinados usando o instrumento Revised Safer Dx para identificar erros diagnósticos (definidos como oportunidades perdidas no diagnóstico). Os casos com erros potenciais foram então revistos por quatro intensivistas pediátricos que fizeram determinações finais baseadas no consenso sobre a ocorrência de erros. Também coletamos dados demográficos, clínicos e sobre os profissionais e os encontros clínicos. AMBIENTE: Quatro UTIs pediátricas de referência de um hospital universitário terciário. PACIENTES: Um total de 882 pacientes selecionados aleatoriamente, com idade entre 0 e 18 anos, internados de forma não eletiva nas UTIs participantes. INTERVENÇÕES: Nenhuma. MEDIDAS E RESULTADOS PRINCIPAIS: Das 882 internações de pacientes, 13 (1,5%) tiveram um erro diagnóstico até 7 dias após a internação na UTI pediátrica. Infecções (46%) e doenças respiratórias (23%) foram as condições mais associadas a oportunidades perdidas de diagnóstico. Um erro diagnóstico causou danos, aumentando o tempo de internação hospitalar. As oportunidades diagnósticas perdidas com frequência incluíram não considerar o diagnóstico, apesar de uma história sugestiva (69%) e não ampliar os testes diagnósticos (69%). A análise não ajustada identificou mais erros diagnósticos em pacientes com apresentações atípicas (23,1% vs. 3,6%, p=0,011), queixas neurológicas (46,2% vs. 18,8%, p=0,024), idade do intensivista que fez a internação maior ou igual a 45 anos (92,3% vs. 65,1%, p=0,042), intensivistas que trabalharam mais semanas por ano (média de 12,8 vs. 10,9 semanas, p=0,031) e incerteza diagnóstica na internação (77% vs. 25,1%, p<0,001). Modelos de análise linear mista generalizada determinaram que apresentação atípica (razão de chances [odds ratio, OR] 4,58; IC 95%, 0,94-17,1) e incerteza diagnóstica na internação (OR 9,67; IC 95%, 2,86-44,0) estavam significativamente associadas à ocorrência de erros diagnósticos. CONCLUSÕES: Entre crianças gravemente doentes, 1,5% tiveram um erro diagnóstico até 7 dias após a internação na UTI pediátrica. Os erros diagnósticos estiveram associados a apresentações atípicas e à incerteza diagnóstica na internação, sugerindo possíveis alvos para intervenção.
OBJECTIVES: Effective interventions to prevent diagnostic error among critically ill children should be informed by diagnostic error prevalence and etiologies. We aimed to determine the prevalence and characteristics of diagnostic errors and identify factors associated with error in patients admitted to the PICU. DESIGN: Multicenter retrospective cohort study using structured medical record review by trained clinicians using the Revised Safer Dx instrument to identify diagnostic error (defined as missed opportunities in diagnosis). Cases with potential errors were further reviewed by four pediatric intensivists who made final consensus determinations of diagnostic error occurrence. Demographic, clinical, clinician, and encounter data were also collected. SETTING: Four academic tertiary-referral PICUs. PATIENTS: Eight hundred eighty-two randomly selected patients 0-18 years old who were nonelectively admitted to participating PICUs. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Of 882 patient admissions, 13 (1.5%) had a diagnostic error up to 7 days after PICU admission. Infections (46%) and respiratory conditions (23%) were the most common missed diagnoses. One diagnostic error caused harm with a prolonged hospital stay. Common missed diagnostic opportunities included failure to consider the diagnosis despite a suggestive history (69%) and failure to broaden diagnostic testing (69%). Unadjusted analysis identified more diagnostic errors in patients with atypical presentations (23.1% vs 3.6%, p = 0.011), neurologic chief complaints (46.2% vs 18.8%, p = 0.024), admitting intensivists greater than or equal to 45 years old (92.3% vs 65.1%, p = 0.042), admitting intensivists with more service weeks/year (mean 12.8 vs 10.9 wk, p = 0.031), and diagnostic uncertainty on admission (77% vs 25.1%, p < 0.001). Generalized linear mixed models determined that atypical presentation (odds ratio [OR] 4.58; 95% CI, 0.94-17.1) and diagnostic uncertainty on admission (OR 9.67; 95% CI, 2.86-44.0) were significantly associated with diagnostic error. CONCLUSIONS: Among critically ill children, 1.5% had a diagnostic error up to 7 days after PICU admission. Diagnostic errors were associated with atypical presentations and diagnostic uncertainty on admission, suggesting possible targets for intervention.
