Previsão de erros de dispensação em farmácias comunitárias: uma aplicação da Abordagem Sistemática de Redução e Previsão de Erros Humanos (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach - SHERPA)

Resumo:    INTRODUÇÃO: O objetivo deste estudo foi utilizar um método prospectivo de análise de erros para examinar o processo de dispensação de medicamentos em farmácias comunitárias e identificar soluções corretivas para evitar possíveis erros, classificando-os como fortes, intermediários ou fracos com base em uma ferramenta estabelecida de hierarquia de ações de segurança do paciente. MÉTODO: Discussões em grupo focal e observações não participantes foram realizadas para desenvolver uma Análise de Tarefa Hierárquica (HTA, do inglês Hierarchical Task Analysis), e discussões subsequentes em grupo focal aplicaram a Abordagem Sistemática de Redução e Previsão de Erros Humanos (SHERPA) com foco na tarefa de dispensação de medicamentos em farmácias comunitárias. As medidas corretivas identificadas por meio da análise SHERPA foram então categorizadas como fortes, intermediárias ou fracas com base na hierarquia de ações do Veteran Affairs National Centre for Patient Safety (Centro Americano de Assuntos Veteranos para Segurança do Paciente). Observações não participantes foram realizadas em três farmácias com base na Inglaterra, totalizando 12 horas. Além disso, sete farmacêuticos comunitários, com experiência variando de 8 a 38 anos, participaram de um total de quatro grupos focais, cada um com duração de 57 a 85 minutos, com um grupo focal discutindo a HTA e três aplicando a SHERPA. Uma HTA foi produzida consistindo em dez subtarefas, com níveis adicionais de subtarefas dentro de cada uma delas. RESULTADOS: Foram identificados 88 erros potenciais, com um total de 35 soluções corretivas propostas para evitar esses erros na prática. Dezesseis (46%) destas medidas corretivas foram classificadas como fracas, 14 (40%) como intermediárias e 5 (14%) como fortes, de acordo com a hierarquia de ação do Veteran Affairs National Centre for Patient Safety. Foram identificadas as subtarefas com maior potencial de erros, que incluíam “produção de rótulos de medicamentos” e “verificação final de medicamentos”. O tipo de erro mais comum determinado a partir da análise SHERPA refere-se à omissão de uma verificação durante o processo de dispensação, que foi responsável por 19 erros potenciais. DISCUSSÃO: Este trabalho aplica tanto a HTA quanto a análise SHERPA pela primeira vez à tarefa de dispensar medicamentos em farmácias comunitárias, detalhando sua complexidade e destacando possíveis erros e medidas corretivas específicas para essa tarefa. Pesquisas futuras devem examinar a eficácia das soluções corretivas propostas para melhorar a segurança do paciente.
 

Abstract:    INTRODUCTION: The objective of this study was to use a prospective error analysis method to examine the process of dispensing medication in community pharmacy settings and identify remedial solutions to avoid potential errors, categorising them as strong, intermediate, or weak based on an established patient safety action hierarchy tool. METHOD: Focus group discussions and non-participant observations were undertaken to develop a Hierarchical Task Analysis (HTA), and subsequent focus group discussions applied the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) focusing on the task of dispensing medication in community pharmacies. Remedial measures identified through the SHERPA analysis were then categorised as strong, intermediate, or weak based on the Veteran Affairs National Centre for Patient Safety action hierarchy. Non-participant observations were conducted at 3 pharmacies, totalling 12 hours, based in England. Additionally, 7 community pharmacists, with experience ranging from 8 to 38 years, participated in a total of 4 focus groups, each lasting between 57 to 85 minutes, with one focus group discussing the HTA and three applying SHERPA. A HTA was produced consisting of 10 sub-tasks, with further levels of sub-tasks within each of them. RESULTS: Overall, 88 potential errors were identified, with a total of 35 remedial solutions proposed to avoid these errors in practice. Sixteen (46%) of these remedial measures were categorised as weak, 14 (40%) as intermediate and 5 (14%) as strong according to the Veteran Affairs National Centre for Patient Safety action hierarchy. Sub-tasks with the most potential errors were identified, which included 'producing medication labels' and 'final checking of medicines'. The most common type of error determined from the SHERPA analysis related to omitting a check during the dispensing process which accounted for 19 potential errors. DISCUSSION: This work applies both HTA and SHERPA for the first time to the task of dispensing medication in community pharmacies, detailing the complexity of the task and highlighting potential errors and remedial measures specific to this task. Future research should examine the effectiveness of the proposed remedial solutions to improve patient safety.