Problemas sistêmicos que levam a casos de pacientes "encontrados no chão": uma análise de múltiplos incidentes
Contexto: Embora a atenção dedicada aos problemas de segurança do paciente no ambiente domiciliar esteja crescendo, poucos estudos destacam problemas ao nível do sistema de saúde que contribuem para incidentes domiciliares de segurança do paciente. Casos de pacientes encontrados no chão são um problema fundamental de segurança que é exclusivo do ambiente domiciliar e destacam uma série de oportunidades para melhorias ao nível sistêmico, de modo a promover a segurança do paciente.
Métodos: Realizamos uma análise de múltiplos incidentes de pacientes encontrados no chão documentados no sistema de prontuários eletrônicos de uma agência de atenção domiciliar em Toronto, no Canadá, durante um ano, entre janeiro de 2012 e fevereiro de 2013.
Resultados: O tempo de internação foi identificado como tema transversal, ilustrando três questões fundamentais: (1) no grupo com tempo de internação curto, a falta de continuidade nas informações fez com que os profissionais de atenção domiciliar não recebessem informações sobre o risco de quedas; (2) no grupo com tempo de internação médio, a falta de treinamento dos profissionais de apoio/cuidadores na prevenção de quedas levou a atividades inadequadas de prevenção de quedas; (3) no grupo com tempo de internação longo, a inexistência de uma política de responsabilização ao nível sistêmico levou à falta de seguimento na avaliação do risco de quedas.
Conclusões: O nosso estudo sugere que a consideração do tempo de internação pelo setor de atenção domiciliar ajuda a expor importantes problemas sistêmicos que permitem a ocorrência de incidentes de segurança, como as quedas. A nossa análise de múltiplos incidentes identificou uma série de oportunidades para mudanças ao nível sistêmico que podem melhorar as práticas de prevenção de quedas e reduzir a probabilidade de tais incidentes no ambiente domiciliar. Especificamente, o investimento em prontuários eletrônicos que possam ser utilizados em todo o contínuo de cuidados, maior pesquisa e compreensão sobre o treinamento e as competências dos profissionais de apoio e maiores incentivos ou abordagens mais punitivas (segundo as circunstâncias) para assegurar a responsabilização em relação à segurança no ambiente doméstico fortalecerão o setor da atenção domiciliar e ajudarão a prevenir quedas em idosos.
Background: Although attention to patient safety issues in the home care setting is growing, few studies have highlighted health system-level concerns that contribute to patient safety incidents in the home. Found-on-floor (FOF) incidents are a key patient safety issue that is unique to the home care setting and highlights a number of opportunities for system-level improvements to drive enhanced patient safety.
Methods: We completed a multi-incident analysis of FOF incidents documented in the electronic record system of a home health care agency in Toronto, Canada, for the course of 1 year between January 2012 and February 2013.
Results: Length of stay (LOS) was identified as the cross-cutting theme, illustrating the following 3 key issues: (1) in the short LOS group, a lack of information continuity led to missed fall risk information by home care professionals; (2) in the medium LOS group, a lack of personal support worker/carer training in fall prevention led to inadequate fall prevention activity; and (3) in the long LOS group, a lack of accountability policy at a system level led to a lack of fall risk assessment follow-up.
Conclusions: Our study suggests that considering LOS in the home care sector helps expose key system-level issues enabling safety incidents such as FOF to occur. Our multi-incident analysis identified a number of opportunities for system-level changes that might improve fall prevention practice and reduce the likelihood of FOF incidents in the home. Specifically, investment in electronic health records that are functional across the continuum of care, further research and understanding of the training and skills of personal support workers, and enhanced incentives or more punitive approaches (depending on the circumstances) to ensure accountability in home safety will strengthen the home care sector and help prevent FOF incidents among older people.
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