Redução da mortalidade com a adoção do sistema de "pagamento por desempenho" em hospitais ingleses
Contexto: Os programas de "pagamento por desempenho" estão sendo adotados internacionalmente, apesar de haver poucas evidências de que estes melhorem os resultados do cuidado de saúde. Em 2008, um programa chamado Advancing Quality, baseado no Hospital Quality Incentive Demonstration dos Estados Unidos, foi introduzido em todos os hospitais do National Health Service (NHS) na região noroeste da Inglaterra (população de 6,8 milhões).
Métodos: Analisamos a mortalidade intra-hospitalar em 30 dias de 134.435 pacientes internados por pneumonia, insuficiência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio em 24 hospitais cobertos pelo programa de pagamento por desempenho. Utilizamos a análise de regressão pelo método de "diferença em diferenças" para comparar a mortalidade 18 meses antes e 18 meses após a introdução do programa em duas amostras: 722.139 pacientes internados pelas mesmas três doenças em outros 132 hospitais da Inglaterra e 241.009 pacientes internados por seis outras doenças em ambos os grupos de hospitais.
Resultados: A mortalidade absoluta, ajustada pelo risco, das doenças incluídas no programa de pagamento por desempenho caiu significativamente, com uma redução absoluta de 1,3 pontos percentuais (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,4 a 2,1; p = 0,006) e uma redução relativa de 6%, equivalente a menos 890 mortes (IC 95%, 260 a 1500) durante o período de 18 meses. A maior redução, ocorrida em pacientes com pneumonia, foi significativa (1,9 pontos percentuais, IC 95%, 0,9 a 3,0; p < 0,00). As reduções não foram significativas para o infarto do miocárdio (0,6 pontos percentuais; IC 95%, -0,4 a 1,7; p = 0,23) e a insuficiência cardíaca (0,6 pontos percentuais; IC 95%, -0,6 a 1,8; p = 0,30).
Conclusões: A introdução do programa de pagamento por desempenho em todos os hospitais do NHS numa região da Inglaterra esteve associada a uma redução clinicamente significativa na mortalidade. Em comparação com um programa semelhante nos EUA, o programa britânico ofereceu incentivos maiores e um maior investimento em atividades de melhoria de qualidade pelos hospitais. Estudos adicionais são necessários para a compreensão de como a implementação de programas de pagamento por desempenho influencia seus efeitos. (Financiado pelo National Institute for Health Research do NHS.)
Background: Pay-for-performance programs are being adopted internationally despite little evidence that they improve patient outcomes. In 2008, a program called Advancing Quality, based on the Hospital Quality Incentive Demonstration in the United States, was introduced in all National Health Service (NHS) hospitals in the northwest region of England (population, 6.8 million).
Methods: We analyzed 30-day in-hospital mortality among 134,435 patients admitted for pneumonia, heart failure, or acute myocardial infarction to 24 hospitals covered by the pay-for-performance program. We used difference-in-differences regression analysis to compare mortality 18 months before and 18 months after the introduction of the program with mortality in two comparators: 722,139 patients admitted for the same three conditions to the 132 other hospitals in England and 241,009 patients admitted for six other conditions to both groups of hospitals.
Results: Risk-adjusted, absolute mortality for the conditions included in the pay-for-performance program decreased significantly, with an absolute reduction of 1.3 percentage points (95% confidence interval [CI], 0.4 to 2.1; P=0.006) and a relative reduction of 6%, equivalent to 890 fewer deaths (95% CI, 260 to 1500) during the 18-month period. The largest reduction, for pneumonia, was significant (1.9 percentage points; 95% CI, 0.9 to 3.0; P<0.001), with nonsignificant reductions for acute myocardial infarction (0.6 percentage points; 95% CI, -0.4 to 1.7; P=0.23) and heart failure (0.6 percentage points; 95% CI, -0.6 to 1.8; P=0.30).
Conclusions: The introduction of pay for performance in all NHS hospitals in one region of England was associated with a clinically significant reduction in mortality. As compared with a similar U.S. program, the U.K. program had larger bonuses and a greater investment by hospitals in quality-improvement activities. Further research is needed on how implementation of pay-for-performance programs influences their effects. (Funded by the NHS National Institute for Health Research.)
