Redução na ocorrência de erros na identificação de amostras no laboratório clínico de um hospital após intervenções sobre os processos: um estudo observacional retrospectivo num período de 10 anos
Contexto: A identificação correta de pacientes e a rotulagem de amostras no momento da coleta são medidas fundamentais para a prevenção de erros no cuidado de saúde, melhorando, assim, a segurança do paciente.
Métodos: Documentamos e analisamos retrospectivamente todos os erros de identificação de amostras de pacientes ocorridos de 2005 a 2014 no ambulatório (AMB), no serviço de emergência (SE) e no departamento de pacientes internados (DPI) de um hospital universitário com 3.800 leitos em Taiwan. Para reduzir a ocorrência desses erros, implementamos as seguintes estratégias: uma política restritiva de aceitação de amostras para o SE e o DPI em 2006, um sistema computadorizado de códigos de barras para a identificação positiva de pacientes para o SE e o DPI em 2007 e 2010 e a rotulagem automatizada de amostras combinada a sistemas eletrônicos de identificação introduzidos no AMB em 2009.
Resultados: Dentre as 2.000.345 amostras coletadas em 2005, 1023 (0,0511%) continham erros de identificação de pacientes. Das 3.761.238 amostras coletadas em 2014, após as intervenções, 58 apresentavam erros (0,0015%). Isso representa uma redução relativa de 97%. O número total (taxa) de erros de identificação institucionais ocorridos no SE, no DPI e no AMB ao longo de 10 anos foi de 423 (0,1058%), 556 (0,0587%) e 44 (0,0067%) erros antes das intervenções e 3 (0,0007%), 52 (0,0045%) e 3 (0,0001%) após as intervenções, representando reduções relativas de 99%, 92% e 98%, respectivamente.
Conclusões: A identificação correta de pacientes é um desafio para a segurança do paciente em diferentes ambientes de saúde. Os dados coletados em nosso estudo indicam que uma política restritiva de aceitação de amostras, os sistemas computadorizados de identificação positiva e a cooperação interdisciplinar podem reduzir significativamente a ocorrência de erros de identificação de pacientes.
Background: Accurate patient identification and specimen labeling at the time of collection are crucial steps in the prevention of medical errors, thereby improving patient safety.
Methods: All patient specimen identification errors that occurred in the outpatient department (OPD), emergency department (ED), and inpatient department (IPD) of a 3,800-bed academic medical center in Taiwan were documented and analyzed retrospectively from 2005 to 2014. To reduce such errors, the following series of strategies were implemented: a restrictive specimen acceptance policy for the ED and IPD in 2006; a computer-assisted barcode positive patient identification system for the ED and IPD in 2007 and 2010, and automated sample labeling combined with electronic identification systems introduced to the OPD in 2009.
Results: Of the 2000345 specimens collected in 2005, 1023 (0.0511%) were identified as having patient identification errors, compared with 58 errors (0.0015%) among 3761238 specimens collected in 2014, after serial interventions; this represents a 97% relative reduction. The total number (rate) of institutional identification errors contributed from the ED, IPD, and OPD over a 10-year period were 423 (0.1058%), 556 (0.0587%), and 44 (0.0067%) errors before the interventions, and 3 (0.0007%), 52 (0.0045%) and 3 (0.0001%) after interventions, representing relative 99%, 92% and 98% reductions, respectively.
Conclusions: Accurate patient identification is a challenge of patient safety in different health settings. The data collected in our study indicate that a restrictive specimen acceptance policy, computer-generated positive identification systems, and interdisciplinary cooperation can significantly reduce patient identification errors.
Emtree medical terms: clinical laboratory; clinical study; emergency ward; error; hospital patient; human; human tissue; observational study; outpatient department; patient identification; patient safety; Taiwan
