Redução e prevenção de erros no cuidado de saúde

Resumo:Os erros no cuidado de saúdes são um grave problema de saúde pública e uma das principais causas de morte nos Estados Unidos. É desafiador descobrir uma causa consistente de erros e, mesmo que encontrada, fornecer uma solução viável consistente que minimize as chances de um evento recorrente. Ao reconhecer que eventos desagradáveis ocorrem, aprender com eles e trabalhar para preveni-los, a segurança do paciente pode ser melhorada. Parte da solução é manter uma cultura que trabalhe para reconhecer desafios de segurança e implementar soluções viáveis, em vez de abrigar uma cultura de culpa, vergonha e punição. As organizações de saúde precisam estabelecer uma cultura de segurança que se concentre na melhoria do sistema, vendo os erros no cuidado de saúde como desafios que devem ser superados. Todos os indivíduos da equipe de saúde devem desempenhar um papel para tornar a prestação de cuidados de saúde mais segura para pacientes e profissionais de saúde. Todos os prestadores sabem que os erros no cuidado de saúde criam um grave problema de saúde pública que representa uma ameaça substancial para a segurança do paciente. No entanto, uma das perguntas mais desafiadoras sem resposta é: “O que constitui um erro no cuidado de saúde?”. A resposta a esta pergunta básica ainda não foi claramente estabelecida. Devido a definições pouco claras, os “erros no cuidado de saúde” são difíceis de medir cientificamente. A falta de nomenclatura padronizada e a sobreposição de definições de erros médicos têm dificultado a análise, síntese e avaliação dos dados. Existem dois tipos principais de erros: 1. erros de omissão ocorrem como resultado de ações não tomadas. Os exemplos são não fixar um paciente em uma cadeira de rodas ou não estabilizar uma maca antes da transferência do paciente; 2. erros de comissão ocorrem como resultado da ação incorreta tomada. Exemplos incluem administrar um medicamento ao qual um paciente tem uma alergia conhecida ou não etiquetar uma amostra de laboratório que é subsequentemente atribuída ao paciente errado. Os profissionais de saúde experimentam efeitos psicológicos profundos, como raiva, culpa, inadequação, depressão e suicídio devido a erros reais ou percebidos. A ameaça de ação judicial iminente pode agravar esses sentimentos. Isso também pode levar a uma perda de confiança clínica. Os médicos equiparam os erros ao fracasso, com uma quebra de confiança pública e com o dano aos pacientes, apesar de seu mandato de “primeiro não causar dano”. O medo da punição faz com que os profissionais de saúde relutem em relatar erros. Embora temam pela segurança dos pacientes, eles também temem a ação disciplinar, incluindo o medo de perder seus empregos se relatarem um incidente. Infelizmente, deixar de notificar contribui para a probabilidade de danos graves ao paciente. Muitas instituições de saúde têm políticas rígidas em vigor que também criam um ambiente contraditório. Isso pode fazer com que a equipe hesite em relatar um erro, minimize o problema ou até mesmo deixe de documentar o problema. Essas ações ou a falta delas podem contribuir para um ciclo evolutivo de erros médicos. Quando esses erros vêm à tona, eles podem manchar a reputação da instituição de saúde e dos profissionais. Alguns especialistas sustentam que o termo “erro” é excessivamente negativo, antagônico e perpetua uma cultura de culpa. Um profissional cuja confiança e moral foram prejudicadas como resultado de um erro pode trabalhar de forma menos eficaz e até abandonar uma carreira na medicina. Muitos especialistas sugerem que o termo “erro” não deve ser usado de forma alguma. Devido à conotação negativa, é prudente limitar o uso do termo “erro” ao se documentar no prontuário médico público. No entanto, os resultados adversos dos pacientes podem ocorrer devido a erros; excluir o termo obscurece o objetivo de prevenir e gerenciar suas causas e efeitos. Erros, não importa a nomenclatura, normalmente ocorrem a partir da convergência de múltiplos fatores contribuintes. A intolerância pública e legislativa a erros médicos normalmente ilustra uma falta de compreensão de que alguns erros podem, de fato, não ser evitáveis com a tecnologia atual ou os recursos disponíveis para o profissional. Os fatores humanos são sempre um problema, e a identificação de erros permite que estratégias de melhoria sejam adotadas. Em particular, culpar ou punir indivíduos por erros devido a causas sistêmicas não aborda as causas nem impede a repetição do erro. A tendência é que os especialistas em segurança do paciente se concentrem em melhorar a segurança dos sistemas de saúde para reduzir a probabilidade de erros e mitigar seus efeitos, em vez de se concentrarem nas ações de um indivíduo. Os erros representam uma oportunidade para mudanças construtivas e melhor educação na prestação de cuidados de saúde. As instituições governamentais, jurídicas e médicas devem trabalhar de forma colaborativa para remover a cultura de culpa, mantendo a responsabilidade. Quando esse desafio for vencido, as instituições de saúde não estarão limitadas a medir metas para a melhoria do processo, incluindo todos os erros, mesmo com resultados adversos. Os profissionais de saúde querem melhorar os resultados ao mesmo tempo em que reduzem o risco de danos ao paciente. Apesar dos melhores esforços do prestador, as taxas de erro médico permanecem altas com incapacidade e morte significativas. Erros no cuidado de saúde evitáveis contribuem substancialmente para os custos de saúde, incluindo maiores custos de seguro de saúde por pessoa. Custos e lesões associados a erros médicos somente serão mitigados por profissionais de saúde que trabalham em conjunto. As Metas de Segurança do Paciente da Joint Commission introduziu várias metas de segurança do paciente para ajudar instituições e profissionais de saúde a criar um ambiente de prática mais seguro para pacientes e prestadores de cuidados. As Metas da Joint Commission incluem: identificar perigos e riscos à segurança do paciente; identificar os pacientes corretamente, confirmando sua identidade por pelo menos duas maneiras; melhorar a comunicação, tais como obtendo resultados de exames para a pessoa correta rapidamente; prevenir infecções por meio de limpeza manual, antibióticos para infecções pós-operatórias, trocas de cateter e precauções com cateter venoso central; evitar erros na cirurgia, certificando-se de que a cirurgia correta é feita na parte correta do corpo; fazer uma pausa antes da cirurgia para verificar novamente; usar alarmes de dispositivos e se certificar de que os alarmes em equipamentos médicos sejam ouvidos e verificados rapidamente; usar medicamentos de forma correta e segura, verificando novamente a rotulagem e repassando corretamente os medicamentos do paciente para o próximo prestador de cuidado; rotular todos os medicamentos, mesmo aqueles em uma seringa – isso deve ser feito preferencialmente na área onde os medicamentos são preparados –; dedicar tempo extra a pacientes que receberam prescrição de anticoagulantes e agentes quimioterápicos. Para prevenir infecções nosocomiais, a lavagem das mãos deve ser rotineira antes e depois da visita a cada paciente. Responsabilidade Embora seja verdade que os prestadores individuais devem ser responsabilizados por suas decisões, há uma percepção crescente de que a maioria dos erros está fora do controle do profissional. Dito isto, continua a ser difícil mudar uma cultura de falta de notificações. Questões a serem consideradas incluem: o potencial de erros nos cuidados de saúde é muito alto. Devido às medidas de controle de custos, os indivíduos são responsáveis ou o aumento da carga de trabalho e a fadiga do pessoal são a razão para os erros? Por que notificar? A falha em notificar erros pode sujeitar os médicos a ações disciplinares e aumentar o risco de responsabilidade legal. Beneficência e não maleficência são conceitos éticos que são violados quando um erro não é relatado. Os profissionais muitas vezes temem ganhar uma reputação por cometer erros e podem não reportar a si mesmos. Eles sabem que erros e alertas por escrito são frequentemente registrados em arquivos pessoais. O sistema precisa de modificações para diminuir a penalidade e incentivar a notificação? A punição pode, de fato, reduzir os erros de notificação por causa da disciplina e humilhação que estão associadas a erros repetidos. No entanto, não abordar o problema aumenta o potencial para mais eventos adversos, o que coloca mais pacientes em risco. Em vez de colocar a culpa, os administradores e os conselhos de revisão precisam avançar no sentido de eliminar a estrutura de culpa-vergonha-disciplina e avançar para uma estrutura de prevenção e educação. Essa cultura incorpora esforços de aprendizagem e melhoria que visam ao redesenho do sistema e uma cultura de relatórios em que todos os prestadores se sintam seguros contra retaliações e, portanto, relatem questões de segurança que ajudem a melhorar constantemente o cuidado ao paciente e a segurança do sistema. Definições: A segurança do paciente tem sido tipicamente dependente do resultado, e o foco tem sido evitar que os pacientes experimentem resultados adversos ao receber cuidados médicos. Isso pode surgir de Hipócrates, primum no nocere, ou “Primeiro, não faça mal”. Embora as definições na literatura não sejam claras, alguns conceitos gerais podem ser obtidos. Múltiplas definições semelhantes estão disponíveis para cada um desses termos em várias fontes; o profissional de saúde deve estar ciente dos princípios gerais e do significado provável. Erro Ativo: Erros ativos são aqueles que ocorrem entre uma pessoa e um aspecto de um sistema maior no ponto de contato. Erros ativos são cometidos por pessoas na linha de frente, como médicos e enfermeiros. Por exemplo, operar o olho errado e amputar a perna errada são exemplos clássicos de um erro ativo. Evento adverso: Um evento adverso é um tipo de lesão que é mais frequentemente devido a um erro no tratamento médico ou cirúrgico do que à condição médica subjacente do paciente. Os eventos adversos podem ser evitáveis quando há uma falha ao seguir a prática aceita em um sistema ou nível individual. Nem todos os desfechos adversos são o resultado de um erro; portanto, apenas eventos adversos evitáveis são atribuídos a erro médico. Eventos adversos podem incluir lesão não intencional, hospitalização prolongada ou incapacidade física que resulta do tratamento médico ou cirúrgico do paciente. Os eventos adversos também podem incluir complicações decorrentes da hospitalização prolongada ou por fatores inerentes ao sistema de saúde. Erro Latente: São erros no desenho do sistema ou processo, instalação ou manutenção defeituosa de equipamentos ou estrutura organizacional ineficaz. Estes estão presentes, mas podem passar despercebidos por um longo tempo, sem nenhum efeito prejudicial. Quando ocorre um erro latente em combinação com um erro humano ativo, algum tipo de evento se manifesta no paciente. O erro humano ativo aciona o erro latente oculto, resultando em um evento adverso. Erros latentes são basicamente “acidentes esperando para acontecer”. Um exemplo clássico é um hospital com vários tipos de conjuntos de drenagem torácica, todos exigindo diferentes conexões e configurações, mas nem todos os médicos e enfermeiros da linha de frente estão familiarizados com os meandros de cada configuração, criando o cenário para um possível erro. Erro Médico: A falha em completar o plano de ação pretendido ou a implementação do plano errado para atingir um objetivo. Um ato não intencional ou que não consegue alcançar o resultado pretendido. Desvios do processo de cuidado, que podem ou não resultar em danos. Ao planejar ou executar um procedimento, o ato de omissão ou comissão que contribua ou possa contribuir para uma consequência não intencional. Negligência: O não cumprimento do padrão de cuidado razoavelmente esperado de um profissional de saúde médio e qualificado que cuida de um paciente em questão em circunstâncias semelhantes. Por exemplo, o profissional de saúde pode não verificar o relatório de patologia que levou a um câncer não detectado, ou o cirurgião pode ter lesionado um nervo ao confundi-lo com uma artéria. Eventos Adversos Negligentes: Uma subcategoria de eventos adversos evitáveis que satisfazem os critérios legais usados na determinação da negligência. A lesão causada por gestão médica abaixo da média. Near Miss: Qualquer evento que poderia ter tido uma consequência adversa para o paciente, mas não teve. Eventos adversos em potencial que poderiam ter causado danos, mas não causaram, seja por acaso ou porque alguém ou algo interveio. Near misses oferecem oportunidades para o desenvolvimento de estratégias e ações preventivas e devem receber o mesmo nível de escrutínio que os eventos adversos. Never Event são erros que nunca deveriam ter acontecido. Um exemplo clássico de never event é o desenvolvimento de úlceras por pressão ou cirurgias em locais errados. O Fórum Nacional da Qualidade identificou os seguintes como Eventos Graves Reportáveis: Gestão do Cuidado. Dispositivo/Produto Ambiental. Proteção do paciente. Cirúrgico. Radiológico. Episódio Nocivo: Eventos impróprios, complicações e contratempos que resultam de medidas diagnósticas ou terapêuticas aceitáveis que são deliberadamente instituídas. Por exemplo, enviar um paciente com trauma hemodinamicamente instável para estudos de imagem prolongados em vez de para o centro cirúrgico. O resultado pode ser uma parada traumática e morte. Segurança do Paciente: O processo de melhoria, contenção e prevenção de lesões adversas ou desfechos que surgem como resultado do processo de cuidado de saúde. Evento Potencialmente Compensável: Um erro que poderia levar a alegações de negligência médica. Evento decorrente de gestão médica que resultou em incapacidade e, posteriormente, em internação prolongada. Causa-Raiz: Uma deficiência ou decisão que, se corrigida ou evitada, eliminará a consequência indesejável. Causas-raiz comuns incluem: Mudanças na perspicácia mental, incluindo não buscar conselhos de colegas, aplicar mal a experiência, não formular um plano, não considerar o diagnóstico mais óbvio ou conduzir cuidados de saúde de forma automática. Problemas de comunicação, não ter uma visão da hierarquia, não ter liderança sólida, não saber a quem relatar o problema, não divulgar os problemas ou ter um sistema desarticulado e sem capacidade de resolução de problemas. Deficiências na educação, treinamento, orientação e experiência. Métodos inadequados de identificação dos pacientes, avaliação incompleta na admissão, falha na obtenção de consentimento e falta de oferta de educação aos pacientes. Políticas inadequadas para orientar os profissionais de saúde. Falta de consistência nos procedimentos. Pessoal inadequado e/ou supervisão deficiente. Falhas técnicas associadas a equipamentos médicos. Ausência de auditorias no sistema. Ninguém preparado para aceitar a culpa ou mudar o sistema. Evento Sentinela: A Joint Commission define um “evento sentinela” como “qualquer ocorrência inesperada envolvendo morte ou lesão física ou psicológica grave, ou o risco de... A frase “ou o risco de” inclui qualquer variação de processo para a qual uma recorrência acarretaria uma chance significativa de um resultado adverso grave. (The Joint Commission, 2017). Os eventos sentinela são assim chamados porque, uma vez descobertos, frequentemente indicam a necessidade de uma investigação imediata, a descoberta da causa e da resposta. Extensão do Desafio: Aproximadamente 400.000 pacientes hospitalizados experimentam algum tipo de dano evitável a cada ano. Dependendo do estudo, os erros médicos respondem por mais de 4 bilhões de dólares por ano. Erros médicos custam aproximadamente 20 bilhões de dólares por ano. Erros médicos em hospitais e clínicas resultam em aproximadamente 100.000 pessoas morrendo a cada ano. Os erros médicos geralmente incluem cirurgia, diagnóstico, medicação, dispositivos e equipamentos e falhas de sistemas, infecções, quedas e tecnologia de saúde. Diagnósticos perdidos ou lesões por medicação são comuns em ambientes ambulatoriais. A maioria das reclamações de negligência nos hospitais está relacionada a erros cirúrgicos, enquanto a maioria das reclamações de atendimento ambulatorial está relacionada a diagnósticos perdidos ou tardios. Pouco mais da metade das reclamações sobre negligência remunerada estão relacionadas ao atendimento ambulatorial. Para diminuir as despesas gerais, os hospitais muitas vezes reduzem a equipe de enfermagem; uma equipe de enfermagem abaixo dos níveis-alvo está associada a aumento da mortalidade.

Abstract:    Medical errors are a serious public health problem and a leading cause of death in the United States. It is challenging to uncover a consistent cause of errors and, even if found, to provide a consistent viable solution that minimizes the chances of a recurrent event. By recognizing untoward events occur, learning from them, and working toward preventing them, patient safety can be improved.  Part of the solution is to maintain a culture that works toward recognizing safety challenges and implementing viable solutions rather than harboring a culture of blame, shame, and punishment. Healthcare organizations need to establish a culture of safety that focuses on system improvement by viewing medical errors as challenges that must be overcome. All individuals on the healthcare team must play a role in making the provision of healthcare safer for patients and healthcare workers.  All providers know medical errors create a serious public health problem that poses a substantial threat to patient safety.  Yet, one of the most challenging unanswered questions is "What constitutes a medical error?" The answer to this basic question has not been clearly established. Due to unclear definitions, “medical errors” are difficult to scientifically measure. A lack of standardized nomenclature and overlapping definitions of medical errors has hindered data analysis, synthesis, and evaluation. There are two major types of errors: 1. Errors of omission occur as a result of actions not taken.  Examples are not strapping a patient into a wheelchair or not stabilizing a gurney prior to patient transfer. 2. Errors of the commission occur as a result of the wrong action taken.  Examples include administering a medication to which a patient has a known allergy or not labeling a laboratory specimen that is subsequently ascribed to the wrong patient. Health care professionals experience profound psychological effects such as anger, guilt, inadequacy, depression, and suicide due to real or perceived errors. The threat of impending legal action may compound these feelings. This can also lead to a loss of clinical confidence. Clinicians equate errors with failure, with a breach of public trust, and with harming patients despite their mandate to “first do no harm.” Fear of punishment makes healthcare professionals reluctant to report errors. While they fear for patients’ safety, they also dread disciplinary action, including the fear of losing their jobs if they report an incident. Unfortunately, failing to report contributes to the likelihood of serious patient harm. Many healthcare institutions have rigid policies in place that also create an adversarial environment.  This can cause staff to hesitate to report an error, minimize the problem, or even fail to document the issue. These actions or lack thereof can contribute to an evolving cycle of medical errors.  When these errors come to light, they can tarnish the reputation of the healthcare institution and the workers.  Some experts hold that the term “error” is excessively negative, antagonistic and perpetuates a culture of blame. A professional whose confidence and morale has been damaged as a result of an error may work less effectively and may abandon a career in medicine. Many experts suggest the term “error” should not be used at all. Due to the negative connotation, it is prudent to limit the use of the term “error” when documenting in the public medical record. However, adverse patient outcomes may occur because of errors; to delete the term obscures the goal of preventing and managing its causes and effects.  Errors, no matter the nomenclature, typically occur from the convergence of multiple contributing factors. Public and legislative intolerance for medical errors typically illustrates a lack of understanding that some errors may not, in fact, be preventable with current technology or the resources available to the practitioner. Human factors are always a problem, and identifying errors permits improvement strategies to be undertaken. In particular, blaming or punishing individuals for errors due to systemic causes does not address the causes nor prevent a repetition of the error. The trend is for patient safety experts to focus on improving the safety of health care systems to reduce the probability of errors and mitigate their effects rather than focus on an individual’s actions. Errors represent an opportunity for constructive changes and improved education in health care delivery. Governmental, legal, and medical institutions must work collaboratively to remove the culture of blame while retaining accountability. When this challenge is met, health care institutions will not be constrained from measuring targets for process improvement, including all errors, even with adverse outcomes. Healthcare providers want to improve outcomes while reducing the risk of patient harm. Despite provider best efforts, medical error rates remain high with significant disability and death. Preventable medical errors contribute substantially to healthcare costs, including higher health insurance costs per person expenses. Only by health professionals working together will the cost and injury associated with medical errors be mitigated. The Joint Commission Patient Safety Goals The Joint Commission has introduced several patient safety goals to assist institutions and healthcare practitioners in creating a safer practice environment for patients and providers.   The Joint Commission Goals include: Identify patient safety dangers and risks. Identify patients correctly by confirming the identity in at least two ways. Improve communication such as getting test results to the correct person quickly. Prevent infection by hand-cleaning, post-op infection antibiotics, catheter changes, and central line precautions. Prevent mistakes in surgery by making sure the correct surgery is done on the correct body part; pause before surgery to double-check. Use device alarms and make sure that alarms on medical equipment are heard and checked quickly. Use medications correctly and safely, double-checking labeling and correctly passing on patient medicines to the next provider. Label all medications, even those in a syringe. This should preferably be done in the area where the medications are prepared. Take extra time with patients who have been prescribed anticoagulants and chemotherapeutic agents. To prevent nosocomial infections, hand washing should be routine before and after visiting each patient. Accountability While it is true that individual providers should be held accountable for their decisions, there is a growing realization that the majority of errors are out of the clinician's control.  This being said, it remains difficult to change a culture of non-reporting. Questions to consider include: The potential for errors in healthcare is very high. Due to cost control measures, are individuals accountable, or are increased workload and staff fatigue the reason for errors? Why report? Failure to report errors may subject clinicians to disciplinary action and increased risk for legal liability. Beneficence and nonmaleficence are ethical concepts that are violated when an error is not reported. Practitioners often fear they will gain a reputation for committing mistakes and may not self-report. They know that mistakes and written warnings are often recorded in personnel files. Does the system need modification to decrease the penalty and encourage reporting? Punishment may, in fact, reduce reporting errors because of the discipline and humiliation that is associated with repeated errors. Nevertheless, not addressing the problem increases the potential for more adverse events which places more patients at risk. Rather than placing blame, administrators and review boards need to move toward eliminating the blame-shame-discipline structure and move toward a prevention and education structure. This culture incorporates both learning and improvement efforts that target system redesign and a reporting culture whereby all providers feel safe from retribution and, therefore, report issues about safety that help to constantly improve patient care and improve the safety of the system. Definitions Patient safety has typically been outcome-dependent and the focus has been on preventing patients from experiencing adverse outcomes when receiving medical care. This may stem from Hippocrates, primum no nocere, or “First, do no harm.” While definitions in the literature are unclear, some general concepts can be garnered. Multiple similar definitions are available for each of these terms from various sources; the health practitioner should be aware of the general principles and probable meaning.  Active Error: Active errors are those taking place between a person and an aspect of a larger system at the point of contact. Active errors are made by people on the front line such as clinicians and nurses. For example, operating on the wrong eye or amputating the wrong leg are classic examples of an active error. Adverse Event An adverse event is a type of injury that most frequently is due to an error in medical or surgical treatment rather than the underlying medical condition of the patient. Adverse events may be preventable when there is a failure to follow accepted practice at a system or individual level. Not all adverse outcomes are the result of an error; hence, only preventable adverse events are attributed to medical error. Adverse events can include unintended injury, prolonged hospitalization, or physical disability that results from medical or surgical patient management. Adverse events can also include complications resulting from prolonged hospitalization or by factors inherent in the healthcare system. Latent Error: These are errors in system or process design, faulty installation or maintenance of equipment, or ineffective organizational structure. These are present but may go unnoticed for a long time with no ill effect. When a latent error occurs in combination with an active human error, some type of event manifests in the patient. The active human error triggers the hidden latent error, resulting in an adverse event. Latent errors are basically "accidents waiting to happen." A classic example is a hospital with several types of chest drainage sets, all requiring different connections and setups, yet not all frontline clinicians and nurses are familiar with the intricacies of each setup, creating the scenario for potential error. Medical Error: The failure to complete the intended plan of action or implementing the wrong plan to achieve an aim. An unintended act or one that fails to achieve the intended outcome. Deviations from the process of care, which may or may not result in harm. When planning or executing a procedure, the act of omission or commission that contributes or may contribute to an unintended consequence. Negligence: Failure to meet the reasonably expected standard of care of an average, qualified healthcare worker looking after a patient in question within similar circumstances. For example, the healthcare worker may not check up on the pathology report which led to a missed cancer or the surgeon may have injured a nerve by mistaking it for an artery. Negligent Adverse Events: A subcategory of preventable, adverse events that satisfy the legal criteria used in determining negligence. The injury caused by substandard medical management. Near Miss: Any event that could have had an adverse patient consequence but did not. Potential adverse events that could have caused harm but did not, either by chance or because someone or something intervened. Near misses provide opportunities for developing preventive strategies and actions and should receive the same level of scrutiny as adverse events. Never Event Never events are errors that should not ever have happened. A classic example of a never event is the development of pressure ulcers or wrong-site surgery. The National Quality Forum has identified the following as Serious Reportable Events: Care Management. Device/Product. Environmental. Patient Protective. Surgical. Radiological. Noxious Episode: Untoward events, complications, and mishaps that result from acceptable diagnostic or therapeutic measures that are deliberately instituted. For example, sending a hemodynamically unstable trauma patient for prolonged imaging studies instead of the operating room.  The result could be a traumatic arrest and death. Patient Safety The process of amelioration, avoidance, and prevention of adverse injuries or outcomes that arise as a result of the healthcare process. Potentially Compensable Event: An error that could potentially lead to malpractice claims. An event due to medical management that resulted in disability, and, subsequently, a prolonged hospitalization. Root Cause A deficiency or decision that, if corrected or avoided, will eliminate the undesirable consequence.  Common root causes include: Changes in mental acumen including not seeking advice from peers, misapplying expertise, not formulating a plan, not considering the most obvious diagnosis, or conducting healthcare in an automatic fashion. Communication issues, having no insight into the hierarchy, having no solid leadership, not knowing whom to report the problem, failing to disclose the issues, or having a disjointed system with no problem-solving ability. Deficiencies in education, training, orientation, and experience. Inadequate methods of identifying patients, incomplete assessment on admission, failing to obtain consent, and failing to provide education to patients. Inadequate policies to guide healthcare workers. Lack of consistency in procedures. Inadequate staffing and/or poor supervision. Technical failures associated with medical equipment. No audits in the system. No one prepared to accept blame or change the system. Sentinel Event The Joint Commission defines a "sentinel event" as “any unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof...The phrase 'or the risk thereof' includes any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious adverse outcome.” (The Joint Commission, 2017). Sentinel events are so-called because once discovered, they frequently indicate the need for an immediate investigation, discovery of the cause, and response. Extent of the Challenge Approximately 400,000 hospitalized patients experience some type of preventable harm each year . Depending on the study, medical errors account for over $4 billion per year. Medical errors cost approximately $20 billion a year. Medical errors in hospitals and clinics result in approximately 100,000 people dying each year. Medical errors typically include surgical, diagnostic, medication, devices and equipment, and systems failures, infections, falls, and healthcare technology. Missed diagnoses or injuries from medication are common in outpatient settings. Most malpractice claims in hospitals are related to surgical errors, whereas most claims for outpatient care are related to missed or late diagnosis. Slightly more than half of the paid malpractice claims are related to outpatient care. To decrease overhead, hospitals often reduce nursing staff; staffing of RNs below target levels is associated with increased mortality.