A segurança cirúrgica não acontece por acaso: aprendendo com estudos de caso de near miss perioperatório
Os eventos adversos cirúrgicos causam resultados negativos à saúde do paciente e danos que muitas vezes podem ofuscar o cuidado seguro e efetivo prestado diariamente ao paciente por enfermeiros como membros de equipes de saúde interprofissionais. Os near misses ocorrem com muito mais frequência do que os eventos adversos e são menos visíveis para os líderes de enfermagem porque o dano ao paciente é evitado devido ao acaso, à prevenção ou à mitigação. No entanto, os near misses têm causas-raiz comparáveis às dos eventos adversos e exibem os mesmos padrões subjacentes de falha. A análise dos near misses oferece aos enfermeiros oportunidades de aprendizagem para identificar as fraquezas do cuidado ao paciente e construir soluções apropriadas para aprimorar o atendimento. Como o centro cirúrgico é um dos ambientes de trabalho mais complexos na área da saúde, identificar possíveis fraquezas ou fontes de erros é vital para reduzir os riscos associados aos cuidados de saúde para pacientes e profissionais de saúde. O objetivo deste manuscrito é educar, informar e estimular o pensamento crítico, discutindo estudos de caso de near miss perioperatório e os fatores subjacentes que levam a erros. Nossos autores discutem 15 estudos de caso de near miss que ocorrem em toda a experiência de cuidado do paciente no período perioperatório e as barreiras para a notificação de near miss. Os líderes de enfermagem podem usar nossos estudos de caso para estimular o debate entre enfermeiros perioperatórios e de perianestesia em seus hospitais para embasar programas abrangentes de redução de riscos.
Adverse surgical events cause negative patient health outcomes and harm that can often overshadow the safe and effective patient care provided daily by nurses as members of interprofessional healthcare teams. Near misses occur far more frequently than adverse events and are less visible to nurse leaders because patient harm is avoided due to chance, prevention, or mitigation. However, near misses have comparable root causes to adverse events and exhibit the same underlying patterns of failure. Reviewing near misses provides nurses with learning opportunities to identify patient care weaknesses and build appropriate solutions to enhance care. As the operating room is one of the most complex work settings in healthcare, identifying potential weaknesses or sources for errors is vital to reduce healthcare-associated risks for patients and staff. The purpose of this manuscript is to educate, inform, and stimulate critical thinking by discussing perioperative near miss case studies and the underlying factors that lead to errors. Our authors discuss 15 near miss case studies occurring across the perioperative patient experience of care and discuss barriers to near miss reporting. Nurse leaders can use our case studies to stimulate discussion among perioperative and perianesthesia nurses in their hospitals to inform comprehensive risk reduction programs.
