Tipos e origens de erros de diagnóstico em ambientes de atenção primária
Importância: Os erros de diagnóstico são um aspecto pouco estudado da segurança do paciente em ambientes ambulatoriais.
Objetivos: Determinar as doenças não diagnosticadas e os processos diagnósticos envolvidos nos casos de erros de diagnóstico confirmados em ambientes de atenção primária e avaliar se a revisão de prontuários poderia esclarecer os possíveis fatores contribuintes para o problema, servindo, assim, de embasamento para intervenções futuras.
Desenho: Fizemos a revisão de prontuários em busca de erros de diagnóstico detectados em 2 locais, através de ferramentas de rastreamento de prontuários eletrônicos. O rastreamento baseou-se nos padrões de retorno inesperado dos pacientes ao ambulatório após uma consulta de primeira vez na atenção primária.
Ambiente: Um grande centro urbano da rede Veteran Affairs e um grande sistema de saúde integrado da rede privada.
Participantes: Nosso estudo centrou-se em 190 episódios únicos de erros de diagnóstico detectados em consultas na atenção primária entre 1 de outubro de 2006 e 30 de setembro de 2007.
Principais medidas de desfecho: Através da revisão de prontuários, coletamos dados sobre os sintomas apresentados durante a consulta de primeira vez, os diagnósticos não detectados, as falhas processuais, os possíveis fatores contribuintes e o potencial de danos resultantes dos erros.
Resultados: Em 190 casos, 68 diagnósticos únicos não foram detectados. A maior parte dos diagnósticos não detectados envolveu doenças comuns na atenção primária, dentre as quais as mais frequentes foram: pneumonia (6,7%), insuficiência cardíaca congestiva descompensada (5,7%), insuficiência renal aguda (5,3%), câncer (primário) (5,3%) e infecção do trato urinário ou pielonefrite (4,8%). As falhas processuais mais frequentes envolveram o encontro clínico entre o paciente e o profissional de saúde (78,9%), mas também estiveram relacionadas ao encaminhamento (19,5%), a fatores ligados ao paciente (16,3%), ao acompanhamento e rastreamento de informações diagnósticas (14,7%) e à realização e interpretação de exames diagnósticos (13,7%). Um total de 43,7% dos casos envolveu mais de um desses processos. As falhas no encontro entre o paciente e o profissional de saúde estiveram relacionadas principalmente a problemas na anamnese (56,3%), no exame clínico (47,4%) e/ou na solicitação de exames diagnósticos complementares (57,4%). A maior parte dos erros teve o potencial de causar danos moderados a graves.
Conclusões e relevância: Os erros de diagnóstico identificados em nosso estudo envolveram uma grande variedade de doenças comuns e tiveram um potencial significativo de causar danos. A maior parte dos erros esteve relacionada a falhas processuais durante o encontro clínico entre o paciente e o profissional de saúde. As intervenções preventivas devem enfocar os fatores contribuintes comuns a todos os diagnósticos, especialmente os que envolvem a coleta e a síntese de dados durante o encontro entre o paciente e o profissional de saúde.
Importance: Diagnostic errors are an understudied aspect of ambulatory patient safety.
Objectives: To determine the types of diseases missed and the diagnostic processes involved in cases of confirmed diagnostic errors in primary care settings and to determine whether record reviews could shed light on potential contributory factors to inform future interventions.
Design: We reviewed medical records of diagnostic errors detected at 2 sites through electronic health record-based triggers. Triggers were based on patterns of patients' unexpected return visits after an initial primary care index visit.
Setting: A large urban Veterans Affairs facility and a large integrated private health care system.
Participants: Our study focused on 190 unique instances of diagnostic errors detected in primary care visits between October 1, 2006, and September 30, 2007.
Main Outcome Measures: Through medical record reviews, we collected data on presenting symptoms at the index visit, types of diagnoses missed, process breakdowns, potential contributory factors, and potential for harm from errors.
Results: In 190 cases, a total of 68 unique diagnoses were missed. Most missed diagnoses were common conditions in primary care, with pneumonia (6.7%), decompensated congestive heart failure (5.7%), acute renal failure (5.3%), cancer (primary) (5.3%), and urinary tract infection or pyelonephritis (4.8%) being most common. Process breakdowns most frequently involved the patient-practitioner clinical encounter (78.9%) but were also related to referrals (19.5%), patient-related factors (16.3%), follow-up and tracking of diagnostic information (14.7%), and performance and interpretation of diagnostic tests (13.7%). A total of 43.7% of cases involved more than one of these processes. Patient-practitioner encounter breakdowns were primarily related to problems with history-taking (56.3%), examination (47.4%), and/or ordering diagnostic tests for further workup (57.4%). Most errors were associated with potential for moderate to severe harm.
Conclusions and Relevance: Diagnostic errors identified in our study involved a large variety of common diseases and had significant potential for harm. Most errors were related to process breakdowns in the patient-practitioner clinical encounter. Preventive interventions should target common contributory factors across diagnoses, especially those that involve data gathering and synthesis in the patient-practitioner encounter.
