Transmissão pelo ar do coronavírus-2 da síndrome respiratória aguda grave a profissionais da saúde: uma revisão narrativa

Resumo
Os profissionais da saúde estão em risco de infecção durante a pandemia da síndrome respiratória aguda grave do coronavírus-2. As orientações internacionais sugerem que a transmissão direta por gotículas é provável e que a transmissão pelo ar ocorre apenas com procedimentos geradores de aerossóis. As recomendações que estabelecem medidas de controle de infecções para garantir a segurança dos profissionais da saúde seguem estes pressupostos. Foram descritos três mecanismos para a produção de partículas respiratórias de tamanho menor (aerossóis) que, se inaladas, podem se depositar nas vias aéreas distais. São eles: atividade laríngea, como falar e tossir, fluxo de gás em alta velocidade e abertura e fechamento cíclico das vias aéreas terminais. O ato de espirrar e tossir produz aerossóis, mas todas as formas de expiração produzem partículas com diferentes dimensões. O limiar de 5 μm de diâmetro usado para diferenciar a transmissão por gotículas da transmissão pelo ar é uma simplificação excessiva de uma gama de variáveis biológicas e físicas complexas e mal compreendidas. As evidências que definem os procedimentos geradores de aerossóis vieram, em grande medida, de relatos de casos e estudos de coorte de baixa qualidade, nos quais o modo exato de transmissão é desconhecido, pois a produção de aerossóis nunca foi quantificada. Propomos aqui que a transmissão está associada ao tempo passado na proximidade de pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave por COVID-19 com sintomas respiratórios, e não aos procedimentos em si. Não há uma relação comprovada entre qualquer procedimento gerador de aerossol e o conteúdo viral transmitido pelo ar, com exceção dos procedimentos de broncoscopia e sucção. O mecanismo de transmissão do coronavírus-2 da síndrome respiratória aguda grave é desconhecido, mas há cada vez mais evidências que sugerem a propagação pelo ar. Especulamos que os pacientes infectados que tossem, que apresentam grande esforço respiratório, maior capacidade de fechamento e alterações no fluido de revestimento do trato respiratório são produtores significativos de aerossóis patogênicos. Sugerimos que vários procedimentos geradores de aerossóis podem, na realidade, resultar em uma produção de aerossóis menos patogênica do que um paciente dispneico que tosse. Os profissionais da saúde devem avaliar as evidências atuais sobre a transmissão e aplicá-las à prevalência local da infecção. Medidas para mitigar a transmissão pelo ar devem ser empregadas em momentos de risco. Entretanto, os mecanismos e fatores de risco para a transmissão, em grande medida, ainda não estão confirmados. Enquanto aguardamos por evidências sólidas, deve ser considerada uma abordagem preventiva para garantir a segurança dos profissionais da saúde.
 

Abstract
Healthcare workers are at risk of infection during the severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 pandemic. International guidance suggests direct droplet transmission is likely and airborne transmission occurs only with aerosol-generating procedures. Recommendations determining infection control measures to ensure healthcare worker safety follow these presumptions. Three mechanisms have been described for the production of smaller sized respiratory particles ('aerosols') that, if inhaled, can deposit in the distal airways. These include: laryngeal activity such as talking and coughing; high velocity gas flow; and cyclical opening and closure of terminal airways. Sneezing and coughing are effective aerosol generators, but all forms of expiration produce particles across a range of sizes. The 5-μm diameter threshold used to differentiate droplet from airborne is an over-simplification of multiple complex, poorly understood biological and physical variables. The evidence defining aerosol-generating procedures comes largely from low-quality case and cohort studies where the exact mode of transmission is unknown as aerosol production was never quantified. We propose that transmission is associated with time in proximity to severe acute respiratory syndrome coronavirus-1 patients with respiratory symptoms, rather than the procedures per se. There is no proven relation between any aerosol-generating procedure with airborne viral content with the exception of bronchoscopy and suctioning. The mechanism for severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 transmission is unknown but the evidence suggestive of airborne spread is growing. We speculate that infected patients who cough, have high work of breathing, increased closing capacity and altered respiratory tract lining fluid will be significant producers of pathogenic aerosols. We suggest several aerosol-generating procedures may in fact result in less pathogen aerosolisation than a dyspnoeic and coughing patient. Healthcare workers should appraise the current evidence regarding transmission and apply this to the local infection prevalence. Measures to mitigate airborne transmission should be employed at times of risk. However, the mechanisms and risk factors for transmission are largely unconfirmed. Whilst awaiting robust evidence, a precautionary approach should be considered to assure healthcare worker safety.
Keywords: COVID-19; SARS-CoV-2; aerosol; airborne; transmission.