Um caso de ruptura de regulador de fluxo: como os procedimentos de segurança do paciente contribuem para o uso correto de dispositivos médicos

Os reguladores de fluxo são amplamente utilizados em hospitais para auxiliar na infusão intravenosa (IV) de medicamentos. A ruptura de um regulador de fluxo na base da pinça foi observada durante a nutrição parenteral. Essa ruptura resultou em extravasamento de líquido e entrada de ar, responsável por embolia aérea em paciente frágil submetido a transplante pulmonar bilateral. A condição clínica do paciente exigiu que ele fosse transferido para uma unidade de monitoramento contínuo. Foi notificado um evento adverso grave na assistência à saúde (EAS), bem como foi feito um relatório de vigilância de dispositivo médico. Foi criado um Comitê de Feedback (CF), que recomendou uma auditoria dentro dos departamentos de saúde para estudar as condições de uso de reguladores de fluxo e propor ações corretivas. Apesar de a ficha técnica do dispositivo não recomendar a administração de emulsões gordurosas e soluções de glicose acima de 10%, o laudo pericial do fabricante concluiu que a falha mecânica não poderia ser atribuída ao tipo de solução. No entanto, a auditoria revelou um desconhecimento de certas regras para a utilização deste dispositivo. A análise deste EAS faz parte do procedimento de segurança do paciente da organização. O EAS destacou um desvio nos cuidados em relação às condições de uso dos reguladores de fluxo, resultando em uso indevido. A colaboração entre os diversos atores envolvidos na análise desse EAS levou à implementação de ações de melhoria das causas-raízes, relacionadas à falta de informação e de capacitação dos profissionais sobre o uso correto do dispositivo médico.
 

Flow regulators are widely used in hospitals to assist with intravenous (IV) infusion of medication. The rupture of a flow regulator at the base of the clamp was observed during parenteral nutrition. This rupture resulted in fluid leakage and an inlet of air, responsible for an air embolism in a fragile patient who had undergone a bilateral lung transplant. The patient's clinical condition required him to be transferred to a continuous monitoring unit. A serious Adverse Event in Healthcare (AEH) was reported, as well as a medical device vigilance report. A Feedback Committee (FC) was set up and it recommended an audit within the health care departments to study the conditions for use of flow regulators and to propose corrective actions. Despite the technical data sheet of the device not recommending the administration of lipid emulsions and glucose solutions above 10%, the manufacturer's expert report concluded that the mechanical failure could not be linked to the type of solution. However, the audit did reveal a lack of knowledge of certain rules for using this device. The analysis of this AEH is part of the establishment's patient safety procedure. The AEH highlighted a deviation in care concerning the conditions for use of flow regulators, thus resulting in misuse. The collaboration between the various actors involved in the analysis of this AEH led to the implementation of improvement actions on the root causes, related to the lack of information and of training for professionals on correct use of the medical device.