Uma abordagem sistêmica para análise e prevenção de eventos adversos em hospitais
Objetivo: Este estudo visou demonstrar o uso de uma técnica de análise de acidentes baseada na teoria sistêmica, aplicada aos formulários de cuidado de saúde como uma alternativa aos modelos de acidente por encadeamento de eventos, que atualmente respaldam os métodos de análise de causa raiz.
Método: Uma nova técnica de análise de acidentes, CAST [Análise Causal Baseada na Teoria Sistêmica], é descrita e ilustrada num conjunto de eventos adversos em cirurgia cardiovascular de um grande centro médico. As lições que podem ser aprendidas a partir dessa análise são comparadas com aquelas que se pode tirar das típicas técnicas de análise de causa raiz atualmente em uso.
Resultados: A análise de 30 eventos adversos em cirurgia cardiovascular usando CAST revelou as razões por trás de comportamentos inseguros, que estavam relacionados ao desenho do sistema envolvido e não à negligência ou incompetência dos indivíduos. Usando os resultados da análise baseada na teoria sistêmica, é possível gerar recomendações para mudar o contexto onde se tomam decisões, melhorando o processo decisório e reduzindo o risco de acidentes.
Conclusões: O uso de uma técnica de análise de acidentes baseada em teoria sistêmica pode ajudar a identificar fatores causais em todos os níveis do sistema sem simplesmente lançar a culpa nos médicos ou técnicos da linha de frente. A identificação dos fatores causais em acidentes vai ajudar os sistemas de cuidado de saúde a aprender com os erros e a projetar mudanças no nível do sistema capazes de evitá-los no futuro.
Objective: This study aimed to demonstrate the use of a systems theory-based accident analysis technique in health care applications as a more powerful alternative to the chain-of-event accident models currently underpinning root cause analysis methods.
Method: A new accident analysis technique, CAST [Causal Analysis based on Systems Theory], is described and illustrated on a set of adverse cardiovascular surgery events at a large medical center. The lessons that can be learned from the analysis are compared with those that can be derived from the typical root cause analysis techniques used today.
Results: The analysis of the 30 cardiovascular surgery adverse events using CAST revealed the reasons behind unsafe individual behavior, which were related to the design of the system involved and not negligence or incompetence on the part of individuals. With the use of the system-theoretic analysis results, recommendations can be generated to change the context in which decisions are made and thus improve decision making and reduce the risk of an accident.
Conclusions: The use of a systems-theoretic accident analysis technique can assist in identifying causal factors at all levels of the system without simply assigning blame to either the frontline clinicians or technicians involved. Identification of these causal factors in accidents will help health care systems learn from mistakes and design system-level changes to prevent them in the future.
online first
