INTRODUÇÃO: Os residentes desempenham um papel fundamental no cuidado ao paciente em centros médicos acadêmicos e têm percepções únicas sobre oportunidades de melhoria da segurança. Em nossa instituição, <1% dos eventos de segurança foram relatados por estagiários residentes. O principal objetivo desta iniciativa de melhoria da qualidade (MQ) foi aumentar a incidência mensal de notificação de eventos por residentes pediátricos em 20% em relação à linha de base no período de 12 meses. MÉTODOS: Uma equipe de MQ usou o modelo de melhoria para identificar barreiras à notificação de eventos de segurança. A equipe usou vários ciclos de intervenção para aumentar o conhecimento e promover o envolvimento na notificação de eventos. As intervenções incluíram folhetos com dicas educativas, uma conferência sobre Morbidade e Mortalidade (M&M) em todo o hospital, reconhecimento dos pares e aceitação por parte da liderança sênior para apresentação de relatórios e uma atividade de notificação interativa. O indicador de resultado foi o número mensal de notificações apresentadas pelos residentes. O indicador de processo foi o número de residentes individuais que submeteram uma notificação a cada mês. O tempo para fechar uma notificação foi um indicador de equilíbrio. RESULTADOS: O número de notificações apresentadas pelos residentes aumentou significativamente, com uma mudança da linha central de 15 para 29 notificações por mês (gráfico estatístico de controle de processo - Fig. 3). O número de residentes que apresentam notificações aumentou de 10 para 22 por mês. O tempo para concluir uma notificação permaneceu inalterado. CONCLUSÕES: Envolver os residentes em iniciativas de segurança do paciente por meio de educação, aprendizado experimental e reconhecimento pode aumentar o número de notificações de eventos de segurança feitas por eles. As futuras intervenções planejadas incluem o aprimoramento da tecnologia de notificação de eventos de segurança, o desenvolvimento de professores de segurança do paciente e campeões residentes e o aumento da transparência em relação aos resultados das notificações de eventos de segurança.
INTRODUCTION: Residents play a key role in patient care at academic medical centers and have unique insights into safety improvement opportunities. At our institution, <1% of safety events were reported by resident trainees. The primary objective of this quality improvement (QI) initiative was to increase the monthly incidence of event reporting by pediatric residents by 20% from baseline within 12 months. METHODS: A QI team used the model for improvement to identify barriers to submitting safety event reports. The team used multiple intervention cycles to increase knowledge and promote engagement in event reporting. Interventions included educational tip sheets, a hospital-wide Morbidity and Mortality (M&M) conference, peer recognition and acknowledgment by senior leadership for report submission, and an interactive reporting activity. The outcome measure was monthly number of reports filed by residents. The process measure was the number of unique residents submitting a report each month. Time to complete a report was a balancing measure. RESULTS: The number of reports placed by residents increased significantly, with a centerline shift from 15 to 29 reports per month (statistical process control chart-Fig. 3). The number of unique residents submitting reports increased from 10 to 22 per month. The time to complete a report was unchanged. CONCLUSIONS: Engaging residents in patient safety initiatives through education, experiential learning, and recognition can increase safety event reporting by residents. Future planned interventions include enhancing safety event reporting technology, developing patient safety faculty and resident champions, and increasing transparency regarding outcomes of safety event reports.
