Usando uma lista de verificação de identificação do paciente: como fazer deste um never event de segurança em serviços perioperatórios
Informações contextuais
A identificação do paciente é uma das Metas Nacionais de Segurança do Paciente da Joint Commission. A identificação positiva do paciente envolve precisão, verificação e comunicação bidirecional. Ocasionalmente, as pulseiras dos pacientes não correspondiam às etiquetas ou à documentação dos pacientes, levando a uma identificação incorreta do paciente. Eventos de Segurança foram apresentados e revisados no nível executivo como eventos de segurança de alto risco que alcançaram apoio institucional. No pré-operatório, erros na identificação do paciente podem levar a erros potencialmente graves. A área de check-in foi capaz de identificar inconsistências de fluxo de trabalho, técnicas de entrevista e localização de equipamentos como oportunidades de melhoria. O foco foi nas pulseiras dos pacientes durante o check-in, levando ao desenvolvimento de uma lista de verificação e a auditorias subsequentes para medir a conformidade.
Objetivos do projeto
Manter uma tendência geral de eventos relatados de identificação do paciente, para não causar danos elevados e reduzir os eventos de procedimentos de identificação do paciente relatados em 25% seis meses após o treinamento em Cultura Justa e responsabilidade, pois eles se relacionam com a cultura de segurança e responsabilidade.
Processo de implementação
Uma revisão do fluxo de trabalho atual e auditorias de observação foram concluídas antes do início do projeto-piloto. Foi desenvolvida uma Lista de Verificação de Identificação do Paciente de acordo com a política hospitalar. A educação para a equipe de profissionais e 50 auditorias presenciais foram concluídas para observar o processo de check-in da pulseira, usando uma auditoria eletrônica. A lista de verificação foi laminada e afixada na altura dos olhos do Coordenador de Atendimento ao Paciente (PSC). A pulseira e a impressora de etiquetas foram realocadas para mais perto da estação de trabalho para facilitar o uso. A ordem de arquivamento dos prontuários dos pacientes foi alterada do número da sala do Centro Cirúrgico para ordem alfabética (pelo sobrenome) para reduzir os ajustes nos prontuários. O nível de iluminação também foi ajustado para melhorar a visualização por pacientes e equipe de profissionais.
Declaração de prática bem-sucedida
Os dados da linha de base incluíram cinco eventos de segurança de identificação do paciente para SRPA/Pré-operatório, e a implementação do novo fluxo de trabalho resultou em zero eventos de identificação do paciente após o piloto.
A lista de verificação da pulseira de identificação do paciente ajudou a reduzir o número de eventos de identificação do paciente relacionados às pulseiras, mas depende da adesão dos profissionais à lista de verificação.
Implicações para o avanço da prática de enfermagem perianestésica
A não verificação das informações do paciente é um dos principais fatores causais para a identificação geral do paciente. Lembrar a equipe sobre a importância de aderir à lista de verificação e seguir os padrões de melhores práticas para identificação do paciente pode ajudar a garantir que isso se torne um Never Event nos Serviços Perioperatórios.
Background Information
Patient identification is one of the Joint Commission National Patient Safety Goals. Positive patient identification involves accuracy, verification and two-way communication. Occasionally, patient armbands did not match patient labels or paperwork, leading to incorrect patient identification. Safety Events were placed and reviewed at the executive level as high-risk safety events that achieved institutional support. Preoperatively, errors in patient identification can lead to potentially serious errors. The check-in area was able to identify workflow inconsistencies, interview techniques and equipment locations as opportunities for improvement. The focus was on patient wristbands during check in, leading to the development of a checklist and subsequent audits to measure compliance.
Objectives of Project
To maintain a trend of overall reported patient ID events, to sustain no high harm and reduce patient ID reported procedures events, as they relate to safety culture and accountability by 25% six months after training in Just Culture and accountability.
Process of Implementation
A review of current workflow and observation audits were completed prior to beginning the pilot. A Patient Identification Checklist supporting hospital policy was developed. Education to staff and 50 in-person audits were completed to observe the wristband check-in process, using an electronic audit. The checklist was laminated and posted at eye level of the Patient Service Coordinator (PSC). The wristband and label printer were relocated closer to the workstation for ease of use. The patient charts filing order was changed from OR room number to alphabetical order (by last name) to reduce chart adjustments. The level of lighting was also adjusted to improve visualization by patients and staff.
Statement of Successful Practice
The baseline data included five patient ID safety events for PACU/Preop and the implementation of the new workflow resulted in zero patient ID events after the pilot. The patient ID wristband checklist helped reduce the number of patient ID events related to wristbands but is dependent on the employee adhering to the checklist.
Implications for Advancing the Practice of Perianesthesia Nursing
Not verifying patient information is a top causal factor for patient ID overall. Reminding staff about the importance of adhering to the checklist and following best practice standards for patient identification can help ensure this becomes a Never Event in Perioperative Services.
