Uso da análise dos modos e efeitos de falhas para melhorar a coleta de sangue por enfermeiros em um centro internacional especializado de oncologia
Contexto: O processo de coleta de sangue é considerado um dos procedimentos centrais e mais comuns realizados por enfermeiros diariamente. Qualquer falha em qualquer etapa do processo pode ter um grande impacto negativo nos resultados do cuidado.
Objetivo: Este projeto procurou avaliar e melhorar o processo de coleta de sangue por enfermeiros em um centro especializado de oncologia pela análise dos modos e efeitos de falhas (FMEA).
Métodos: Realizamos um estudo analítico observacional sobre o processo de coleta de sangue por enfermeiros usando a AMEF no King Hussein Cancer Center em Amman, na Jordânia. O estudo envolveu sete etapas, incluindo uma revisão do processo de coleta de sangue, um brainstorming sobre as possíveis falhas, uma listagem dos efeitos potenciais de cada modo de falha, a atribuição de uma classificação de gravidade para cada efeito potencial, a atribuição de uma classificação de frequência/ocorrência para cada modo de falha, a atribuição de uma escala de classificação da detecção de cada modo de falha e o cálculo do Número de Prioridade do Risco (Risk Priority Number, RPN) para cada efeito.
Resultados: Identificamos 8 (de 28) modos principais de falhas críticas no processo de coleta de sangue, com RPN de mais de 200. Dessa forma, desenvolvemos cinco temas para orientar as ações corretivas: modificações nos processos e responsabilidades, utilização de recursos e tecnologia da informação, envolvimento de pacientes e familiares, cultura de segurança e educação e treinamento após a implementação das
ações corretivas. Isto resultou em uma redução de 58% no RPN dos principais modos de falha.
Conclusão: Muitos fatores levam a erros na coleta de sangue. É preciso dar atenção especial à fase de preparação, devido aos possíveis erros que podem ocorrer. A identificação adequada de pacientes e os testes em amostras de sangue são fundamentais para alcançar uma diminuição significativa nos erros ocorridos durante a coleta de sangue.
Chamada: Autores destacam a aplicabilidade da ferramenta FMEA na avaliação de risco proativa contínua e multifásica para a redução de erros em serviços de saúde.
Background: The process of blood sampling is considered one of the primary and most common nursing invasive procedures carried out daily. Any failure at any point could have a severe negative impact on patient outcomes.
Purpose: This project aimed to assess and improve the nursing blood sampling process in a specialized cancer center using failure mode and effect analysis (FMEA).
Methods: An observational analytical design of the nursing blood sampling process using FMEA was conducted in King Hussein Cancer Center in Amman, Jordan. Seven steps were conducted, including a review of the blood sampling process, brainstorming potential failures, listing potential effects of each failure mode, assigning a severity rating for each potential effect, assigning a frequency/occurrence rating for each failure mode, assigning a detection rating scale for each failure mode, and calculating the Risk Priority Number (RPN) for each effect.
Results: Eight (out of 28) main critical failure modes with more than 200 RPN were identified in the blood sampling process. Accordingly, five themes were developed to guide the corrective actions. These themes included: process and responsibility modifications, resource and information technology utilization, patients and family engagement, safety culture, and education and training after implementation of the corrective actions. This resulted in a 58 % reduction in the RPN of major failure modes.
Conclusion: Many factors lead to blood sampling errors. A critical focus should be conducted on the preparation phase due to the possible errors that may occur. Proper identification of patients and blood sample tests are the keys to a significant decrease in blood sampling errors.
