Uso de um novo sistema de vigilância eletrônica materna e critérios de alerta precoce para detectar hemorragia pós-parto grave

Contexto: Uma das principais causas de morte materna evitável é o atraso na resposta a sinais clínicos de alerta. Sistemas de vigilância eletrônica podem melhorar a detecção da morbidade materna através de notificações automatizadas. Este estudo observacional retrospectivo avaliou a capacidade de um sistema de vigilância automatizada e dos Critérios de Alerta Precoce Materno (Maternal Early Warning Criteria, MEWC) de detectar hemorragia pós-parto grave (HPPg).
Métodos: Consultamos os prontuários médicos eletrônicos de pacientes obstétricas adultas de qualquer idade gestacional com parto entre 1 de abril de 2017 e 1 de dezembro de 2018 para identificar partos vaginais ou cesáreos eletivos ou não eletivos. Os partos complicados por HPPg foram identificados e definidos segundo a gestão operatória da hemorragia pós-parto, transfusão de ≥4 unidades de hemácias (UHs), ≥2 unidades de UHs e ≥2 unidades de plasma fresco congelado, transfusão de >1 dose de furosemida ou transferência para a unidade de terapia intensiva. Comparamos a capacidade dos alertas automatizados e dos MEWC para identificar HPPg 24 horas após o parto em termos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), com seus intervalos de confiança (ICs) de 95%. O teste de McNemar foi usado para comparar as estimativas dos dois sistemas de alerta precoce.
Resultados: A idade média no momento da internação foi de 30,7 anos (desvio-padrão [DP]=5,1 anos), com idade gestacional média de 38 semanas e 4 dias, e 30,0% dos partos foram cesáreos. Dos 7.853 partos, 120 (1,5%) foram complicados por HPPg. A sensibilidade dos alertas automatizados para HPPg até 24 horas após o parto foi de 60,8% (IC 95%, 52,1-69,6), com especificidade de 82,5% (IC 95%, 81,7-83,4), VPP de 5,1% (IC 95%, 4,0-6,3) e VPN de 99,3% (IC 95%, 99,1-99,5). Os MEWC apresentaram sensibilidade de 75,0% (IC 95%, 67,3-82,7), especificidade de 66,3% (IC 95%, 65,2-67,3), VPP de 3,3% (IC 95%, 2,7-4,0) e VPN de 99,4% (IC 95%, 99,2-99,6). Houve 10 casos de HPPg identificados pelos alertas automatizados, mas não pelos MEWC. Ao todo, 6 desses casos foram identificados por um alerta de anemia, e 4 casos foram o resultado de sinais vitais detectados pelo monitor à beira do leito, mas não registrados no prontuário médico da paciente pelo enfermeiro. Portanto, a sensibilidade combinada dos dois sistemas foi de 83,3% (IC 95%, 75,4-89,5).
Conclusões: O sistema de alertas automatizados identificou 10 de 120 partos complicados por HPPg não identificados pelos MEWC. O uso de um sistema de alertas automatizados em combinação com o sistema de alerta precoce de enfermagem existente na maternidade pode melhorar a detecção da HPPg.
 

Background: A leading cause of preventable maternal death is related to delayed response to clinical warning signs. Electronic surveillance systems may improve detection of maternal morbidity with automated notifications. This retrospective observational study evaluates the ability of an automated surveillance system and the Maternal Early Warning Criteria (MEWC) to detect severely morbid postpartum hemorrhage (sPPH) after delivery.

Methods: The electronic health records of adult obstetric patients of any gestational age delivering between April 1, 2017 and December 1, 2018 were queried to identify scheduled or unscheduled vaginal or cesarean deliveries. Deliveries complicated by sPPH were identified and defined by operative management of postpartum hemorrhage, transfusion of ≥4 units of packed red blood cells (pRBCs), ≥2 units of pRBCs and ≥2 units of fresh-frozen plasma, transfusion with >1 dose of furosemide, or transfer to the intensive care unit. The test characteristics of automated pages and the MEWC for identification of sPPH 24 hours after delivery were determined and compared using sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) and their 95% confidence intervals (CIs). McNemar test was used to compare these estimates for both early warning systems.

Results: The average age at admission was 30.7 years (standard deviation [SD] = 5.1 years), mean gestational age 38 weeks 4 days, and cesarean delivery accounted for 30.0% of deliveries. Of 7853 deliveries, 120 (1.5%) were complicated by sPPH. The sensitivity of automated pages for sPPH within 24 hours of delivery was 60.8% (95% CI, 52.1-69.6), specificity 82.5% (95% CI, 81.7-83.4), PPV 5.1% (95% CI, 4.0-6.3), and NPV 99.3% (95% CI, 99.1-99.5). The test characteristics of the MEWC for sPPH were sensitivity 75.0% (95% CI, 67.3-82.7), specificity 66.3% (95% CI, 65.2-67.3), PPV 3.3% (95% CI, 2.7-4.0), and NPV 99.4% (95% CI, 99.2-99.6). There were 10 sPPH cases identified by automated pages, but not by the MEWC. Six of these cases were identified by a page for anemia, and 4 cases were the result of vital signs detected by the bedside monitor, but not recorded in the patient's medical record by the bedside nurse. Therefore, the combined sensitivity of the 2 systems was 83.3% (95% CI, 75.4-89.5).

Conclusions: The automated system identified 10 of 120 deliveries complicated by sPPH not identified by the MEWC. Using an automated alerting system in combination with a labor and delivery unit's existing nursing-driven early warning system may improve detection of sPPH. UR  - https://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000004605
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