O erro de medicação é um importante problema de saúde pública. Ocorre em todas as etapas do sistema de medicação, trazendo prejuízos tanto para o paciente e seus familiares, quanto para os profissionais e sistemas de saúde. A administração de medicamentos chama atenção, pois é o último momento para se evitar um erro, podendo estar sujeita ao erro das outras etapas como a prescrição e a distribuição. O desafio é ainda maior quando se trata de pacientes pediátricos, população mais vulnerável ao erro devido às suas características fisiológicas peculiares e à indisponibilidade de formas farmacêuticas adequadas no mercado. O objetivo do estudo foi analisar a ocorrência de erros no processo de preparo e administração de medicamentos realizados pela enfermagem em uma enfermaria de pediatria. Trata-se de um estudo exploratório, prospectivo de natureza quantitativa e qualitativa utilizando-se a técnica da observação sistemática. A taxa de erro de preparo encontrada foi de 67,44%, enquanto que a taxa de erro de administração foi de 86,71%. Excluindo os erros de horário obteve-se uma taxa de 85,31%. A maior parte dos erros se referiu ao erro de técnica (72,63%) e ao erro de horário (11,79%). Os erros de preparo e administração de medicamentos são comuns no ambiente hospitalar em pediatria, servindo como um indicador de qualidade do serviço prestado ao paciente. A detecção de erros de medicação em potencial deve ser uma rotina, pois aponta as fragilidades do sistema permitindo melhorá-lo.
Palavras chaves: segurança do paciente, erros de medicação, pediatria, qualidade da assistência à saúde, observação.
