Taxa de traumatismo materno obstétrico (Laceração de períneo de terceiro e quarto grau) no parto normal com instrumentação

O trauma materno obstétrico durante o parto é frequentemente evitável. As complicações do parto podem causar ônus prolongado ao sistema hospitalar, aumentando os tempos de internação e as reinternações. A porcentagem de partos com lacerações de períneo de terceiro e quarto grau é um indicador de qualidade útil para o atendimento obstétrico, podendo auxiliar na redução da morbidade por lacerações perineais extensas.

Numa amostra estratificada de probabilidade de partos vaginais e cesáreos, a sensibilidade ponderada e o valor preditivo dos códigos para lacerações de terceiro e quarto graus e hematomas vulvares/perineais (com base em diagnósticos ou códigos de procedimentos) foram de 89% e 90%, respectivamente (AHRQ, 2003).

Estima-se que em aproximadamente 11% de todos os partos ocorra trauma perineal associado a incontinência fecal subsequente (Dudding et al., 2008). Embora tenham sido identificados fatores de risco, como parto prolongado e ausência de partos prévios, as recomendações precisas para a conduta durante o parto para prevenir lacerações obstétricas ainda são pouco claras (Wheeler e Richter, 2007), portanto não está claro se este indicador tem a capacidade de prevenir lesões. Entretanto, a porcentagem de partos com lacerações de alto grau serve como um monitor útil para a qualidade do atendimento obstétrico, podendo auxiliar na redução da morbidade. Os indicadores de trauma obstétrico têm sido usados pela Joint Commission, agência acreditadora americana, e por várias outras iniciativas internacionais de qualidade que analisam dados obstétricos, como o BQS — o programa regulamentar de garantia de qualidade alemão. Como o risco de laceração perineal aumenta significativamente em partos assistidos por instrumentos (vácuo-extração, fórceps), os índices para esta população de pacientes são informados separadamente.

Este indicador tem um valor preditivo moderado. Os casos sinalizados por este indicador não apresentaram maior mortalidade, mas apresentaram internações de 0,05 a 0,07 dias mais longas, em média, e maiores gastos hospitalares — até US$ 220 por internação — em relação a controles cuidadosamente selecionados que não foram sinalizados pelo indicador (Zhan e Miller, 2003). As diferenças encontradas nos tempos de internação e nos gastos totais foram pequenas, mas ainda assim estatisticamente significativas, dado o grande número de eventos. Estudo mais recente, que usou dados de 2007 corrigidos para lacerações relatadas como “presentes na internação”, estimou um aumento de 0,13 a 0,14 dias nos tempos de internação e de US$ 210 a 243 nos custos hospitalares, em média (Foster et al., 2009). Por fim, um estudo de caso-controle feito na Inglaterra estimou um aumento de 0,48 a 0,56 dias nos tempos médios de internação (Raleigh et al., 2008).

Num estudo que testou a validade de construto do indicador usando uma medida de qualidade implícita (Miller et al., 2005), as taxas suavizadas observadas, em 2.116 hospitais analisados pela Joint Commission, de 1997 e 1999, mostraram-se positivamente associadas (p=0,04) aos escores de avaliação, mas somente no subconjunto de mulheres com partos a fórceps ou vácuo-extração. Da mesma forma, dados não ajustados de um estudo realizado na Inglaterra não mostraram nenhuma associação entre o indicador e o número de reinternações (Bottle e Aylin, 2009).

Não havia evidências disponíveis sobre a validade de critério deste indicador antes de sua publicação pela AHRQ. Este indicador provavelmente não apresenta problemas significativos com relação à ausência de dados temporais, já que está inerentemente limitado a mulheres que tiveram parto intra-hospitalar. Os melhores dados sobre a validade de critério do indicador vêm do "California Obstetric Validation Study" (Romano et al., 2005), que utilizou uma amostra por conglomerado aleatória estratificada de 1.662 registros de 52 hospitais (51% vaginais), dos quais 97% foram revistos por um especialista em codificação e um enfermeiro obstétrico especializado na revisão de registros hospitalares. Este indicador demonstrou uma sensibilidade de 90% (IC 95%, 82-96%) e um valor preditivo positivo de 90-95%; o ajuste para o desenho amostral estratificado complexo aumentou a sensibilidade para 93% (IC 95%, 82-97%), mas reduziu o valor preditivo positivo para 73%.

Um estudo posterior, baseado num conjunto de dados obtidos por pesquisa clínica contendo 393 partos vaginais com presença do indicador (lacerações de 3º/4º grau) e 383 com ausência do indicador (Brubaker et al., 2007), determinou uma sensibilidade de 77% (IC 95%, 72-81%) e uma especificidade de 99,7% (IC 95%, 98.5-99.4%). O valor preditivo positivo não pôde ser estimado em virtude do desenho amostral, mas deve ser de aproximadamente 93%, dada uma prevalência típica de 5%. Uma revisão semelhante de registros médicos de 955 casos retirados de 18 agências do NHS (National Health Service), o sistema de saúde britânico, revelou que nenhum dos eventos sinalizados estava presente no momento da internação e 15% haviam recebido código errado; os restantes 85% foram confirmados (Bottle e Aylin, 2008).

Em resumo, as evidências recentes sobre a validade de construto do indicador são inconclusivas, mas as evidências sobre sua validade de critério são bastante favoráveis.

Em um levantamento realizado pela OECD, a taxa de trauma obstétrico após parto vaginal com instrumentos teve alta variação entre os países (Drösler et al., 2009). As taxas variaram de menos de 3% (França, Itália, Espanha, Bélgica) a mais de 10% (Suécia, Canadá, EUA), e a taxa nos EUA é dez vezes maior que na França. Na maioria dos países, as taxas de trauma obstétrico foram mais baixas a partir dos 40 anos de idade, provavelmente porque nos grupos etários mais elevados o fator de risco “primeiro parto” não é tão frequente quanto em idades mais baixas. As taxas dos indicadores obstétricos (Trauma obstétrico – parto normal com instrumentação, e Trauma obstétrico – parto normal sem instrumentação) não estiveram associadas ao número médio de diagnósticos secundários ao nível nacional (R2<2%, p>0.5) (Drösler et al., 2009).

Um indicador semelhante foi inicialmente implementado pela Joint Commission, agência acreditadora americana, mas foi descartado devido a controvérsias clínicas sobre quão frequentemente estas lacerações seriam evitáveis, e se o indicador poderia inadvertidamente promover o parto cesáreo por indicações clínicas questionáveis (OECD, 2009).

A episiotomia é uma prática realizada de modo inadequado e deve ser utilizada apenas nos casos em que houver necessidade, cerca de 10 a 15% dos casos. A ocorrência de lacerações perineiais no parto normal pode está relacionada às condições do parto em si e com a episiotomia. Esta prática é utilizada em mais de 90% dos partos normais ocorridos na América Latina e Brasil, sendo cerca de 94% em primíparas (SANTOS et al, 2008).

Grande parte das puérperas vivenciam a dor perineal causada pela episiotomia, o que atrasa a recuperação materna além de limitar as atividades da mulher (BELEZA et al, 2012).