É possível melhorar a aprendizagem e a retroalimentação no sistema dinamarquês de notificação de incidentes de segurança do paciente

Introdução: A percepção dos profissionais de saúde sobre a utilidade dos sistemas de notificação de incidentes é um importante fator motivacional para a notificação. A utilidade dos sistemas pode ser facilitada por mecanismos de retroalimentação bem estabelecidos e por processos de aprendizagem. O objetivo deste estudo foi investigar como foram implementados mecanismos de retroalimentação e processos de aprendizagem em quatro unidades hospitalares dinamarquesas, todas elas situadas em uma das cinco regiões do país.

Métodos: Baseando-nos nos conceitos de retroalimentação e aprendizagem a partir de processos de incidentes, desenvolvemos um questionário e o distribuímos a 335 representantes de segurança do paciente de 200 departamentos de quatro unidades hospitalares dinamarquesas situadas em uma das cinco regiões do país.

Resultados: O estudo mostrou que os notificadores externos raramente eram contatados para um diálogo, que os grupos de profissionais da linha de frente do cuidado eram pouco envolvidos no processo de aprendizagem, que poucas pessoas avaliavam a eficácia das intervenções implementadas e que fatores pessoais eram frequentemente considerados como um dos principais fatores contribuintes dos incidentes. No entanto, os representantes de segurança do paciente consideraram que as suas competências eram suficientes para o trabalho, que os notificadores internos eram frequentemente contatados para o diálogo, que a avaliação foi amplamente utilizada e que a administração apoiava o trabalho ligado à notificação de incidentes.

Conclusões: Os resultados do estudo revelaram várias deficiências na implementação de processos de aprendizagem e mecanismos de retroalimentação. A aparente existência de uma abordagem centrada na pessoa destaca-se como um elemento importante. A implementação insuficiente observada neste estudo indica que há espaço para melhoria nos esforços dedicados a maximizar a aprendizagem a partir dos incidentes na população investigada. 

Introduction: The perceived usefulness of incident reporting systems is an important motivational factor for reporting. The usefulness may be facilitated by well-established feedback mechanisms and by learning processes. The aim of this study was to investigate how feedback mechanisms and learning processes were implemented at four Danish hospital units all located in one of the five Danish regions. 

Methods: Based on the concepts of feedback and learning from incident processes, a questionnaire was developed and distributed to 335 patient safety representatives from 200 departments at four Danish hospital units in one of the five Danish regions. 

Results: The study showed that external reporters were rarely contacted for dialogue, grouped front-line staff were sparsely involved in the learning process, few evaluated the effectiveness of implemented interventions and personal factors were frequently perceived as a primary contributory factor to these incidents. In contrast, the patient safety representatives perceived their competencies as sufficient for the job, internal reporters were often contacted for dialogue, evaluation was widely used and management supported the work with incident reports. 

Conclusions: The results of the study identified several shortcomings in the implementation of learning processes and feedback mechanisms. The apparent existence of a person-focused approach stands out as an element of notice. The insufficient implementation we observed indicates that there is room for improvement in the efforts made to maximise learning from incidents in the investigated population.