Associação entre a descontaminação seletiva do trato digestivo e a mortalidade hospitalar em pacientes de unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica: uma revisão sistemática e metanálise
Resumo
Importância: A eficácia da descontaminação seletiva do trato digestivo (SDD) em adultos criticamente enfermos que recebem ventilação mecânica é incerta.
Objetivo: Determinar se a SDD está associada à redução do risco de morte em adultos que recebem ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva (UTIs) em comparação com o tratamento-padrão.
Fontes de dados: A pesquisa primária foi realizada usando as bases de dados MEDLINE, Embase e CENTRAL até setembro de 2022.
Seleção do estudo: Estudos clínicos randomizados incluindo adultos recebendo ventilação mecânica na UTI comparando SDD vs tratamento-padrão ou placebo.
Extração e síntese de dados: A extração de dados e as avaliações de risco de viés foram realizadas em duplicata. A análise primária foi conduzida usando uma estrutura bayesiana.
Principais desfechos e medidas: O desfecho primário foi a mortalidade hospitalar. Os subgrupos incluíram SDD com um agente intravenoso em comparação com SDD sem um agente intravenoso. Houve 8 desfechos secundários, incluindo a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, bacteremia adquirida na UTI e a incidência de culturas positivas de organismos resistentes a agentes antimicrobianos.
Resultados: Foram incluídos na análise 32 estudos clínicos randomizados com 24.389 participantes. A idade média dos participantes nos estudos foi de 54 anos (IIQ, 44-60), e a proporção mediana de participantes do sexo feminino foi de 33% (IIQ, 25%-38%). Dados de 30 estudos, incluindo 24.034 participantes, contribuíram para o desfecho primário. O risco relativo (RR) estimado agrupado para mortalidade por SDD em comparação com o tratamento-padrão foi de 0,91 (intervalo de credibilidade de 95% [CrI], 0,82-0,99; I2 = 33,9%; certeza moderada) com uma probabilidade posterior de 99,3% de que a SDD reduziu a mortalidade hospitalar. A associação benéfica da SDD foi evidente em estudos com um agente intravenoso (RR, 0,84 [95% CrI, 0,74-0,94]), mas não em estudos sem agente intravenoso (RR, 1,01 [95% CrI, 0,91-1,11]) (valor de P para a interação entre subgrupos = 0,02). A SDD foi associada à redução do risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (RR, 0,44 [95% CrI, 0,36-0,54]) e bacteremia adquirida na UTI (RR, 0,68 [95% CrI, 0,57-0,81]). Os dados disponíveis sobre a incidência de culturas positivas de organismos resistentes a antimicrobianos não foram passíveis de agrupamento e sua certeza foi muito baixa.
Conclusões e relevância: Entre os adultos na UTI tratados com ventilação mecânica, o uso de SDD em comparação com o tratamento-padrão ou placebo foi associado a uma menor mortalidade hospitalar. As evidências sobre o efeito da SDD na resistência antimicrobiana foram de certeza muito baixa.
Abstract
Importance: The effectiveness of selective decontamination of the digestive tract (SDD) in critically ill adults receiving mechanical ventilation is uncertain.
Objective: To determine whether SDD is associated with reduced risk of death in adults receiving mechanical ventilation in intensive care units (ICUs) compared with standard care.
Data sources: The primary search was conducted using MEDLINE, EMBASE, and CENTRAL databases until September 2022.
Study selection: Randomized clinical trials including adults receiving mechanical ventilation in the ICU comparing SDD vs standard care or placebo.
Data extraction and synthesis: Data extraction and risk of bias assessments were performed in duplicate. The primary analysis was conducted using a bayesian framework.
Main outcomes and measures: The primary outcome was hospital mortality. Subgroups included SDD with an intravenous agent compared with SDD without an intravenous agent. There were 8 secondary outcomes including the incidence of ventilator-associated pneumonia, ICU-acquired bacteremia, and the incidence of positive cultures of antimicrobial-resistant organisms.
Results: There were 32 randomized clinical trials including 24 389 participants in the analysis. The median age of participants in the included studies was 54 years (IQR, 44-60), and the median proportion of female trial participants was 33% (IQR, 25%-38%). Data from 30 trials including 24 034 participants contributed to the primary outcome. The pooled estimated risk ratio (RR) for mortality for SDD compared with standard care was 0.91 (95% credible interval [CrI], 0.82-0.99; I2 = 33.9%; moderate certainty) with a 99.3% posterior probability that SDD reduced hospital mortality. The beneficial association of SDD was evident in trials with an intravenous agent (RR, 0.84 [95% CrI, 0.74-0.94]), but not in trials without an intravenous agent (RR, 1.01 [95% CrI, 0.91-1.11]) (P value for the interaction between subgroups = .02). SDD was associated with reduced risk of ventilator-associated pneumonia (RR, 0.44 [95% CrI, 0.36-0.54]) and ICU-acquired bacteremia (RR, 0.68 [95% CrI, 0.57-0.81]). Available data regarding the incidence of positive cultures of antimicrobial-resistant organisms were not amenable to pooling and were of very low certainty.
Conclusions and relevance: Among adults in the ICU treated with mechanical ventilation, the use of SDD compared with standard care or placebo was associated with lower hospital mortality. Evidence regarding the effect of SDD on antimicrobial resistance was of very low certainty.
