Uma análise de relatos ao longo de 17 anos do sistema de notificação e aprendizagem com incidentes críticos “jeder-fehler-zaehlt.de” na atenção primária
CONTEXTO: O tema da segurança do paciente tem sido muito discutido desde o final do último milênio. O desafio de garantir a segurança do paciente é crucial para o cuidado de saúde. Uma ferramenta importante para aumentar a conscientização e aprender com os eventos adversos, promovendo assim a segurança do paciente, são os sistemas de notificação e aprendizagem (SNAs) com erros. MÉTODOS: Mais de 17 anos após sua criação, o SNA “jeder-fehler-zaehlt.de” (JFZ) para atenção primária alemã passou por uma revisão de seu conteúdo e tecnologias. O sistema on-line revisto pode ser usado para a notificação de incidentes, bem como para a classificação e análise dos incidentes notificados. Durante esse processo, foi realizada uma análise descritiva do inventário atual de incidentes notificados, com destaque para os erros de medicação graves. Isto incluiu todos os 781 relatos de incidentes válidos recebidos entre setembro de 2004 e dezembro de 2021. RESULTADOS: Em 576 dos 781 incidentes notificados (73,8%), o consultório de atenção primária esteve diretamente envolvido no incidente crítico. Entre os tipos de erros, predominaram os erros ligados a processos (79,8% dos incidentes classificados, 99,1% dos incidentes notificados) em comparação com erros ligados a conhecimentos e habilidades (20,2% dos incidentes classificados, 39,7% dos incidentes notificados). Os erros de comunicação (63,0%) foram o fator contribuinte mais comum para os incidentes críticos, seguidos por falhas em tarefas e medidas (39,7%). Danos graves e permanentes aos pacientes foram notificados com pouca frequência (8,3% dos incidentes), enquanto danos temporários foram mais comuns (40,3% dos incidentes). Os incidentes ligados a erros de medicação com danos pelo menos graves aos pacientes incluíram, em particular, fármacos que afetam a coagulação sanguínea, corticosteroides e opiáceos. DISCUSSÃO: Nossos resultados complementam as taxas relatadas internacionalmente para os tipos de erros, danos aos pacientes e fatores contribuintes. Os eventos adversos graves mas evitáveis estão frequentemente associados ao processo de medicação, tanto nos incidentes notificados ao JFZ quanto na literatura mais ampla. CONCLUSÃO: Os sistemas de notificação de incidentes críticos não geram informações precisas sobre a frequência dos erros no cuidado de saúde, mas podem oferecer esclarecimentos importantes sobre, por exemplo, os erros de medicação graves. Por isso, representam uma oportunidade para o aprendizado individual e organizacional entre profissionais e instituições de saúde.
Background: The topic of patient safety has been a subject of much discussion since the end of the last millennium. Ensuring patient safety is a central challenge in health care. An important tool to raise awareness for and learn from adverse events and thus promote patient safety are error-reporting and learning systems (Critical Incident Reporting System = CIRS). Methods: More than 17 years after its establishment, the CIRS “jeder-fehler-zaehlt.de” (JFZ) for German primary care has undergone a revision in terms of content and technology. The revised web-based system can be used for reporting as well as for classifying and analyzing incident reports. During this process, a descriptive analysis of the current report inventory was carried out, with a focus on serious medication errors. This included all 781 valid incident reports received between September 2004 and December 2021. Results: In 576 of the 781 reports (73.8%), the GP practice was directly involved in the critical incident. Among error types, process errors predominated (79.8% of the classifications, 99.1% of the reports) compared with knowledge and skills errors (20.2% of the classifications, 39.7% of the reports). Communication errors (63.0%) were the most common contributing factor to critical incidents, followed by flaws in tasks and measures (39.7%). Serious and permanent patient harm was rarely reported (8.3% of the reports), whereas temporary patient harm was more common (40.3% of the reports). Incident reports about medication errors with at least serious patient harm included, in particular, substances that affected blood clotting, corticosteroids, and opiates. Discussion: Our results complement the rates that are reported internationally for error types, patient harm, and contributing factors. Serious but preventable adverse events, so-called never events, are frequently associated with the medication process in both JFZ reports and the literature. Conclusion: Critical incident reporting systems cannot provide accurate information about the frequency of errors in health care, but they can offer important insights into, for example, serious medication errors. Therefore, they offer both employees and healthcare institutions an opportunity for individual and institutional learning.
