Objetivo: Determinar a prevalência e as características de incidentes ocorridos durante a passagem de caso clínico num hospital de médio porte do Reino Unido.
Desenho: Foi realizada uma revisão retrospectiva de dados referentes a 36 meses consecutivos num banco de dados eletrônico, buscando-se incidentes críticos.
Principais medidas de desfecho: Número de incidentes notificados, caracterização dos incidentes ligados à passagem de casos segundo o ambiente clínico, gravidade e tipo de incidente.
Resultados: Foram identificados 334 incidentes durante a passagem de casos clínicos. O número de incidentes notificados aumentou ao longo dos 3 anos. A transferência de pacientes dentro da mesma especialidade foi responsável por 51% (170) dos incidentes, dentre os quais 75% (143) ocorreram durante a troca de turno/plantão.
As especialidades que mais notificaram eventos adversos foram: Ginecologia e Obstetrícia (140 casos, 42%), Geriatria (41 casos, 12,2%) e Medicina Geral (40 casos, 12%). Os cenários mais comuns de incidente foram a passagem de caso inadequada ou incompleta (151 casos, 45%) e a ausência de procedimentos de passagem de caso (98 casos, 29%). Em geral, a gravidade descrita foi baixa (99%).
Conclusões: As atuais taxas de notificação são baixas se comparadas com estudos prospectivos que denotam a existência de subnotificação. Muitos incidentes parecem causar danos reduzidos aos pacientes em virtude do tempo de resposta; entretanto, são necessários novos estudos para avaliar a possível gravidade e o grau de dano causado pela baixa qualidade na passagem dos casos clínicos.
Objective: To determine the prevalence and characteristics of clinical handover incidents that occurred across a medium-size UK hospital.
Design: A retrospective review of 36 consecutive months of data from the hospital electronic database of critical incidents was conducted.
Main Outcome Measures: Number of incidents reported, characterization of handover incidents according to clinical setting, severity and type of incidents.
Results: We identified 334 handover incidents. The number of reported incidents increased over the 3 years. The transfer of patient care within the same speciality accounted for 51% (170) of incidents of which 75% (143) occurred during a change of shift.
The specialties reporting the highest number of adverse events were: Obstetrics and Gynaecology, 42% (140); Medicine for the Elderly, 12.2% (41) and General Medicine, 12% (40). The most common types of handover incident scenario were poor or incomplete handover, 45% (151) and no handover of a patient at all, 29% (98). Reported severity was generally low (99%).
Conclusions: Current reporting rate is low if compared with prospective studies highlighting an issue of under-reporting. Many incidents appear to be of modest harm for patients because of response time; however, further research is required to assess potential severity and level of harm linked to low-quality handovers.
