Comentários sobre o Editorial "Listas de Verificação de Segurança na Sala de Cirurgia"

O excelente editorial - "Safety Checklists in the Operating Room" - assinado pelos Profs. Busemann e Heidecke (Presidente do Grupo de Trabalho para Qualidade e Segurança em Cirurgia da Sociedade Alemã de Cirurgia) e publicado na revista Deutsches Aerzteblatt International, traça uma série de observações sobre o Checklist sob a ótica de alguns importantes centros médicos alemães. Os autores alertam para a crescente atenção dada na última década, para a qualidade e o gerenciamento de risco em medicina.

O Checklist já é consagrado em vários sistemas - na aviação e na energia nuclear, por exemplo - e funcionou na prevenção de erros em cirurgia. Vale citar o trabalho publicado no New England Journal of Medicine, em janeiro de 2009, que demonstrou que o protocolo estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), na tentativa de prevenir os erros mais comuns em procedimentos cirúrgicos, diminuiu significativamente a morbidade e a mortalidade cirúrgica. Neste trabalho, ficou claro que em três momentos distintos: antes de começar a anestesia, antes de iniciar a cirurgia e antes do paciente sair da sala, algumas verificações (perguntas objetivas) fizeram a diferença.

Os autores ressaltam que o Checklist não deve ser exaustivo, mas sim abordar o erro mais comum e crítico. O propósito de todos estes itens está na prevenção de certos tipos de erros - "assassinos comuns" - que tendem a ser cometidos em cada uma destas fases. Mas a sua implantação encontra resistência. Grande parte dos profissionais de saúde tendem a confiar na memória e acabam pulando etapas. O artigo de revisão publicado no periódico Deutsches Ärzteblatt International, por Fudickar et al, traz uma boa revisão da literatura e recomenda fortemente a sua implantação. Os autores ressaltam que um Checklist deve ser adaptado à cirurgia e à cultura local, de modo a facilitar seu uso. Não há como implantar um Checklist sem a certeza que deverá ser continuadamente readaptado.

Num primeiro momento custa crer que as observações das dificuldades encontradas no uso do Checklist ocorram em centros médicos tão renomados. Fica a nítida impressão de que, como na aviação, é na natureza do profissional que reside o perigo.

Os autores também chamam atenção para o trabalho cirúrgico que atualmente se tornou modular. Não há mais a figura do médico principal e de sua equipe exclusiva. O anestesista que faz a visita pré-operatória ou o cirurgião que explica o consentimento informado obrigatoriamente não é o mesmo que dará a anestesia ou fará a cirurgia, pelo menos nestes centros. Qualquer semelhança com o nosso meio não é mera coincidência. Existem inúmeras equipes que funcionam, principalmente em procedimentos de pequena e média complexidade, como linhas de produção, favorecendo desta forma a perda de informações críticas. Mais do que nunca um Checklist minimiza esta questão ao uniformizar perguntas e rever o processo.

A introdução do Checklist em um Hospital deve começar em apenas uma especialidade, como já é ressaltado no Manual inicial da OMS. Posteriormente, outras especialidades ou clinicas vão aderindo ao processo.

Os autores relatam uma experiência alemã de um novo Checklist envolvendo tanto o pré como o pós-operatório buscando diminuir a morbidade cirúrgica. Pela sua complexidade, mesmo num país de forte cultura de seguir regras ("germânico!"), a sua implantação é questionada. Um Checklist deve buscar abranger os itens essenciais e não ser um manual de procedimentos.

Citando o excelente livro de Atul Gawande "The Checklist Manifesto" (ver resenha aqui) a figura do Coordenador do Checklist é passageira. Passa a ser desnecessária quando ocorre a melhoria na comunicação entre as especialidades e profissionais, que passam a atuar como um verdadeiro time dentro da sala de cirurgia.

A ausência de acidentes não significa que a organização é segura. O ping-pong entre incidentes e segurança é contínuo. O paradigma é fazer a organização, com baixo histórico de acidentes, acreditar que algo pode dar errado. Segurança não está relacionada simplesmente com o que está errado, mas com o que pode dar errado.

O Checklist não é um plano de vôo ou uma carta de navegação. Não é também um GPS. É uma bússola. Uniformiza a memória de todos apontando para onde pode dar errado. O Checklist é uma memória escrita e deve ser obrigatório.

Dr Alfredo Guarischi - Cirurgião Oncológico do Hospital da Força Aérea do Galeão e do Instituto Nacional do Câncer e Membro da Câmara Técnica de Oncologia do CREMERJ.