Associação entre qualidade e custo no cuidado de saúde: uma revisão sistemática

Contexto: Embora exista um amplo consenso político sobre a importância de conter custos e melhorar a qualidade, a associação entre custo e qualidade não é bem compreendida.

Objetivo: Fazer uma revisão sistemática das evidências sobre a associação entre qualidade e custo no cuidado de saúde.

Fontes de dados: Pesquisa eletrônica nas bases de dados PubMed, EconLit e EMBASE, em busca de estudos realizados nos EUA e publicados entre 1990 e 2012.

Seleção de estudos: Revisão do título, do resumo e do texto completo para identificar estudos relevantes.Extração de dados: Dois revisores extraíram os dados de forma independente, e as diferenças foram resolvidas por consenso. Os estudos foram classificados segundo o nível de análise, o tipo de medida de qualidade, o tipo de medida de custo e o método para avaliar os fatores de confusão.

Síntese de dados: Dentre os 61 estudos incluídos, 21 (34%) identificaram uma associação positiva ou misto-positiva (maior custo associado a maior qualidade), 18 (30%) identificaram uma associação negativa ou misto-negativa e 22 (36%) identificaram uma associação imprecisa ou indeterminada, uma associação mista, ou não observaram nenhuma diferença. Em muitos estudos as associações tiveram significância clínica baixa ou moderada. Dentre os 9 estudos que utilizaram a análise de variáveis instrumentais para lidar com a confusão gerada pela não-observação do estado de saúde do paciente, 7 (78%) identificaram uma associação positiva; entretanto, outras características desses estudos podem ter afetado seus resultados.

Limitações: Os estudos utilizaram métodos e medidas amplamente heterogêneos. A revisão é limitada pela qualidade dos estudos incluídos.

Conclusão: As evidências sobre a direção da associação entre custo e qualidade no cuidado de saúde são inconsistentes. A maior parte dos estudos encontrou uma associação baixa ou moderada entre custo e qualidade, independentemente do fato dessa associação ser positiva ou negativa. Os estudos futuros devem se concentrar em avaliar quais gastos são mais efetivos para a melhoria de qualidade e quais representam desperdícios.

Background: Although there is broad policy consensus that both cost containment and quality improvement are critical, the association between costs and quality is poorly understood.Purpose: To systematically review evidence of the association between health care quality and cost.

Data Sources: Electronic literature search of PubMed, EconLit, and EMBASE databases for U.S.-based studies published between 1990 and 2012.

Study Selection: Title, abstract, and full-text review to identify relevant studies.

Data extraction: Two reviewers independently abstracted data with differences reconciled by consensus. Studies were categorized by level of analysis, type of quality measure, type of cost measure, and method of addressing confounders.

Data Synthesis: Of 61 included studies, 21 (34%) reported a positive or mixed-positive association (higher cost associated with higher quality); 18 (30%) reported a negative or mixed-negative association; and 22 (36%) reported no difference, an imprecise or indeterminate association, or a mixed association. The associations were of low to moderate clinical significance in many studies. Of 9 studies using instrumental variables analysis to address confounding by unobserved patient health status, 7 (78%) reported a positive association, but other characteristics of these studies may have affected their findings.

Limitations: Studies used widely heterogeneous methods and measures. The review is limited by the quality of underlying studies.Conclusion: Evidence of the direction of association between health care cost and quality is inconsistent. Most studies have found that the association between cost and quality is small to moderate, regardless of whether the direction is positive or negative. Future studies should focus on what types of spending are most effective in improving quality and what types of spending represent waste.