Pode ser muito tentador colocarmos a culpa em um único problema ou pessoa. Porém, ao fazê-lo, estamos simplificando demais a questão, pois tal atitude pressupõe que é possível ou correto apontar um único fator contribuinte. Desde que a Organização Mundial da Saúde lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, em 2004, nossa experiência tem demonstrado que isso raramente é verdade. Estamos diante da necessidade urgente de fortalecer as defesas do sistema de saúde como um todo. Tanto quanto possível, devemos fazê-lo sem culpar individualmente os profissionais de saúde. Isso não quer dizer que as pessoas nunca devam ser responsabilizadas por suas ações. Entretanto, se confiarmos apenas na abordagem da culpabilização, os problemas provavelmente acabarão por passar despercebidos e não conseguiremos formular uma estratégia honesta e efetiva para melhorar a Segurança do Paciente.
Em primeiro lugar, precisamos entender a extensão dos problemas com que se deparam os profissionais de saúde e os pacientes. Nos países desenvolvidos, têm sido relatadas taxas de erros no cuidado de saúde na faixa de 5 a 15% por internação hospitalar. Nos países em desenvolvimento ou em fase de transição, temos menos informações sobre o estado geral da segurança do paciente, devido à escassez de dados. Em segundo lugar, precisamos de sistemas de notificação que sejam facilmente acessíveis a todos os profissionais de saúde e que facilitem o aprendizado. Já sabemos que é possível fazer com que os profissionais de saúde notifiquem incidentes; no entanto, é difícil transformar os dados coletados em mudanças reais nos sistemas.
Em terceiro lugar, precisamos de uma maneira precisa de classificar os erros no cuidado de saúde para podermos partilhar conhecimentos em nível internacional e compreender as informações advindas dos diferentes sistemas de notificação. Em quarto lugar, precisamos de estratégias para reduzir os danos aos pacientes — isso se traduz em estudos para identificar os melhores mecanismos, na disseminação efetiva de novas ideias e em sua adoção entusiástica.
Para tornar o cuidado de saúde mais seguro, devemos manter o foco no paciente. Sinto-me constantemente tocado pelos relatos de erros no cuidado de saúde que afetam a vida de pessoas reais. Suas consequências são amplas: os erros podem destruir vidas, afetar as relações humanas e por em risco a confiança no sistema de saúde como um todo. Os pacientes são, com excessiva frequência, vítimas do cuidado inseguro, e o setor da saúde deve dar atenção aos seus pontos de vista. O ato de garantir um cuidado mais seguro representa um enorme desafio. Ao organizar esta oficina, você está ajudando a comunidade de saúde internacional a dar mais um passo em direção a esse objetivo ambicioso, porém essencial.
Sir Liam Donaldson
Presidente da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
Chief Medical Officer da Inglaterra
Após a ocorrência de um erro que causou danos a um paciente, muitas vezes nos perguntamos: como isso aconteceu?