Protocolo para a conduta em casos de adultos com pneumonia adquirida em hospital, pneumonia associada à ventilação mecânica e pneumonia relacionada à assistência à saúde

Desde o primeiro protocolo da American Thoracic Society (ATS) sobre pneumonia hospitalar, publicado em 1996, ocorreram muitos avanços que exigem a preparação de um novo protocolo baseado em evidências para a pneumonia hospitalar (PH), incluindo a pneumonia relacionada à assistência à saúde (PRAS) e a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Este documento, preparado por um comitê conjunto da ATS e da Infectious Diseases Society of America (IDSA), está centrado na epidemiologia e na patogênese da pneumonia bacteriana em adultos e sublinha os fatores de risco modificáveis para a infecção. Além disso, é feita uma revisão da microbiologia da PH com ênfase nos patógenos bacterianos multirresistentes (MRs), como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus resistente à meticilina. São discutidas as controvérsias sobre o diagnóstico, enfatizando o exame inicial de amostras do trato respiratório inferior para a pesquisa de bactérias, e as justificativas para as abordagens clínicas e bacteriológicas baseadas em métodos biológicos "semiquantitativos" ou "quantitativos" que ajudem a guiar a escolha da terapia antibiótica adequada. Também oferecemos recomendações para avaliações diagnósticas e terapêuticas adicionais em pacientes com pneumonia de difícil resolução. Este é um documento baseado em evidências que enfatiza as questões ligadas à PAVM, pois existem muito menos dados disponíveis sobre PH em pacientes não intubados e sobre a PRAS. Por extrapolação, a conduta diante de pacientes que não estão intubados e não estão submetidos à ventilação mecânica deve ser semelhante àquela adotada em pacientes com PAVM, utilizando a mesma abordagem para identificar os fatores de risco para a infecção por patógenos específicos. Dentre os principais objetivos deste protocolo baseado em evidências para a conduta diante da PH, da PAVM e da PRAS estão a ênfase no uso precoce de antibióticos apropriados em doses adequadas e a recomendação de evitar o uso excessivo de antibióticos através não só do descalonamento da terapia antibiótica inicial, baseado em culturas microbiológicas e na resposta clínica do paciente, como também do encurtamento da duração da terapia para o período efetivo mínimo. O protocolo reconhece a variabilidade da bacteriologia de diferentes hospitais, e também de um momento a outro no mesmo hospital, e recomenda o uso de dados microbiológicos locais para adaptar as recomendações terapêuticas a qualquer ambiente clínico específico. O algoritmo inicial para a terapia antibiótica empírica inclui dois grupos de pacientes: aqueles que não precisam de terapia de amplo espectro, por terem PH, PAVM ou PRAS de início precoce e por não terem fatores de risco para patógenos MRs, e aqueles que precisam de terapia de amplo espectro, por terem pneumonia de início tardio ou outros fatores de risco para infecção por patógenos MRs. Alguns dos principais princípios e recomendações deste novo protocolo baseado em evidências são os seguintes:

A PRAS é incluída no espectro da PH e da PAVM, e pacientes com PRAS precisam de terapia para patógenos MRs.

É preciso coletar uma cultura do trato respiratório inferior de todos os pacientes antes da terapia antibiótica, mas a coleta de culturas não deve atrasar o início da terapia em pacientes criticamente doentes.

É possível utilizar dados "semiquantitativos" ou "quantitativos" para guiar a conduta diante de pacientes com PH.

As amostras do trato respiratório inferior podem ser colhidas por métodos broncoscópicos ou não-broncoscópicos e as culturas podem ser quantitativas ou semiquantitativas.

As culturas quantitativas aumentam a especificidade do diagnóstico de PH e não possuem consequências deletérias. A técnica quantitativa a ser utilizada deve ser escolhida com base nos conhecimentos e na experiência dos profissionais locais.

Culturas negativas do trato respiratório inferior podem ser usadas para interromper a terapia antibiótica em pacientes cujas culturas foram colhidas na ausência de alterações no regime antibiótico nas últimas 72 horas.

A terapia antibiótica de amplo espectro, precoce e apropriada deve ser prescrita em doses adequadas para otimizar a eficácia antimicrobiana.

Os regimes terapêuticos empíricos devem incluir medicamentos de classes antibióticas diferentes das que o paciente tenha recebido recentemente.

A terapia combinada para um patógeno específico deve ser usada de forma criteriosa no tratamento da PH, e é preciso considerar a terapia de curta duração (5 dias) com um aminoglicosídeo combinado a um betalactânico para tratar a pneumonia por P. aeruginosa.

A linezolida é uma alternativa à vancomicina. Dados preliminares ainda não confirmados sugerem que a linezolida pode ser vantajosa no tratamento da PAVM sabidamente causada por S. aureus resistente à meticilina.

A colistina deve ser considerada no tratamento de pacientes com PAVM causada por Acinetobacter spp. resistente à carbapanema.

Os antibióticos em aerossol podem ser valiosos como terapia adjuvante em pacientes com PAVM causada por certos patógenos MRs.

O descalonamento de antibióticos deve ser considerado depois de serem obtidos os resultados das culturas do trato respiratório inferior e de ser observada a resposta clínica do paciente.

Recomenda-se a terapia antibiótica de mais curta duração (7 a 8 dias) em pacientes com PH, PAVM ou PRAS não complicada que tenham recebido inicialmente a terapia apropriada e que tenham demonstrado uma boa resposta clínica, sem evidências de infecção por bacilos Gram-negativos não fermentadores.

Since the initial 1996 American Thoracic Society (ATS) guideline on nosocomial pneumonia, a number of new developments have appeared, mandating a new evidence-based guideline for hospital-acquired pneumonia (HAP), including healthcare-associated pneumonia (HCAP) and ventilator-associated pneumonia (VAP). This document, prepared by a joint committee of the ATS and Infectious Diseases Society of America (IDSA), focuses on the epidemiology and pathogenesis of bacterial pneumoniain adults, and emphasizes modifiable risk factors for infection. In addition, the microbiology of HAP is reviewed, with anemphasis on multidrug-resistant (MDR) bacterial pathogens,such as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Controversies about diagnosis are discussed, emphasizing initial examination of lower respiratory tract samples for bacteria, and the rationale for both clinical and bacteriologic approaches, using either "semiquantitative" or "quantitative" microbiologic methods that help direct selection of appropriate antibiotic therapy. We also provide recommendationsfor additional diagnostic and therapeutic evaluations in patients with nonresolving pneumonia. This is an evidence- based document that emphasizes the issues of VAP, because there are far fewer data available aboutHAPin nonintubated patients and about HCAP. By extrapolation, patients who are not intubated and mechanically ventilated should be managed like patients with VAP, using the same approach to identifyrisk factors for infection with specific pathogens. The major goals of this evidence-based guideline for the management of HAP, VAP, andHCAPemphasize early, appropriate antibiotics in adequate doses, while avoiding excessive antibiotics by de-escalation of initial antibiotic therapy, based on microbiologiccultures and the clinical response of the patient, and shortening the duration of therapy to the minimum effective period. The guideline recognizes the variability of bacteriology from one hospital to another and from one time period to another and recommends taking local microbiologic data into account when adapting treatment recommendations to any specific clinical setting. The initial, empiric antibiotic therapy algorithm includes two groups of patients: one with no need for broadspectrum therapy, because these patients have early-onset HAP, VAP, or HCAP and no risk factors for MDR pathogens, and a second group that requires broad-spectrum therapy, because of late-onset pneumonia or other risk factors for infection with MDR pathogens. Some of the key recommendations and principles in this new,evidence-based guideline are as follows:

HCAP is included in the spectrum of HAP and VAP, and patients with HCAP need therapy for MDR pathogens;

A lower respiratory tract culture needs to be collected from all patients before antibiotic therapy, but collection of cultures should not delay the initiation of therapy in critically ill patients;

Either "semiquantitative" or "quantitative" culture data can be used for the management of patients with HAP;

Lower respiratory tract cultures can be obtained broncho scopically or nonbronchoscopically, and can be cultured quantitatively or semiquantitatively;

Quantitative cultures increase specificity of the diagnosis of HAP without deleterious consequences, and the specific quantitative technique should be chosen on the basis of local expertise and experience;

Negative lower respiratory tract cultures can be used to stop antibiotic therapy in a patient who has had cultures obtained in the absence of an antibiotic change in the Early, appropriate, broad-spectrum, antibiotic therapy should be prescribed with adequate doses to optimize antimicrobial efficacy;

An empiric therapy regimen should include agents that are from a different antibiotic class than the patient has Combination therapy for a specific pathogen should be used judiciously in the therapy of HAP, and consideration should be given to short-duration (5 days) aminoglycosidetherapy, when used in combination with a _-lactam to Linezolid is an alternative to vancomycin, and unconfirmed, preliminary data suggest it may have an advantage for proven VAP due to methicillin-resistant S. Colistin should be considered as therapy for patients with VAP due to a carbapenem-resistant Acinetobacter Aerosolized antibiotics may have value as adjunctive therapy in patients with VAP due to some MDR pathogens;

De-escalation of antibiotics should be considered once data are available on the results of lower respiratory tract cultures and the patient's clinical response;

A shorter duration of antibiotic therapy (7 to 8 days) is recommended for patients with uncomplicated HAP, VAP, or HCAP who have received initially appropriate therapyand have had a good clinical response, with no evidence of infection with nonfermenting gram-negative bacilli.