Aumentando a segurança no sistema de saúde: uma análise crítica sobre práticas de segurança do paciente
Objetivos: A segurança do paciente tem recebido cada vez mais atenção nos últimos anos, mas, sobretudo com foco na epidemiologia dos erros e eventos adversos e não nas práticas que reduzem tais eventos. Este projeto teve o objetivo de reunir e rever criticamente as evidências existentes sobre práticas relevantes para a melhoria da segurança do paciente.
Estratégia de busca e critérios de seleção: As práticas de segurança do paciente foram definidas como aquelas que reduzem o risco de eventos adversos relacionados à exposição ao atendimento médico em uma gama de diagnósticos e condições. As práticas potenciais de segurança do paciente foram identificadas com base em buscas preliminares na literatura e na consulta com especialistas. Este processo resultou na identificação de 79 práticas a serem revistas. As práticas eram focadas principalmente em pacientes internados, mas algumas tratavam de pacientes em asilos para idosos ou pacientes ambulatoriais. Os critérios de inclusão dos estudos e a estrutura de avaliação das evidências ligadas a cada prática foram especificados em protocolos. Os estudos pertinentes foram identificados usando-se diversas bases de dados bibliográficas (p.ex., MEDLINE®, PsycINFO, ABI/INFORM, INSPEC), buscas orientadas na internet e a comunicação com especialistas relevantes.
Coleta e análise dos dados: A literatura selecionada incluiu estudos observacionais controlados, ensaios clínicos e revisões sistemáticas encontradas na literatura médica com revisão por pares, na literatura relevante não relacionada à saúde e na "literatura cinzenta" (literatura não convencional). Para a maioria das práticas, a equipe do projeto exigiu que o desfecho principal fosse um desfecho clínico (isto é, alguma medida de morbidade ou mortalidade) ou um desfecho secundário claramente ligado à morbidade ou mortalidade do paciente. Este critério foi amenizado no caso de algumas práticas retiradas da literatura não-médica. As evidências que corroboram cada prática foram resumidas usando-se um formato determinado prospectivamente. A equipe do projeto usou então uma técnica de consenso predefinida para classificar as práticas de acordo com a força das evidências apresentadas. Uma classificação separada foi desenvolvida para estabelecer as prioridades de pesquisa.
Principais resultados: As práticas com maiores evidências geralmente são intervenções clínicas que reduzem o risco associado à internação, à terapia intensiva ou à cirurgia. Muitas práticas de segurança do paciente retiradas principalmente de áreas não-médicas (p.ex., o uso de simuladores, códigos de barras, sistemas computadorizados de prescrição, gerenciamento de recursos da equipe [Crew Resource Management]) devem ser mais bem pesquisadas para avaliarmos seu valor no ambiente de saúde. As seguintes 11 práticas tiveram a melhor classificação em termos de evidências que corroborem sua implementação mais disseminada: *Uso apropriado de profilaxia para prevenir tromboembolismo venoso em pacientes sob risco. *Uso de beta-bloqueadores perioperatórios em pacientes apropriados para prevenir a morbidade e mortalidade perioperatória. *Uso de técnica estritamente estéril durante a implantação de cateteres venosos centrais para prevenir infecções. *Uso apropriado de profilaxia antibiótica em pacientes cirúrgicos para prevenir infecções pós-operatórias. *Pedir aos pacientes que relembrem e relatem o que lhes foi dito durante o processo de consentimento informado. *Aspiração contínua de secreções sub-glóticas para prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica. *Uso de leitos com materiais que aliviem a pressão para prevenir úlceras de pressão. *Uso de monitoramento em tempo real por ultrassonografia durante a inserção de cateteres centrais para prevenir complicações. *Auto-gerenciamento do uso de varfarina pelo paciente para atingir uma anticoagulação ambulatorial adequada e prevenir complicações. *Nutrição adequada, com ênfase particular na nutrição enteral precoce em pacientes cirúrgicos e criticamente doentes. *Uso de cateteres venosos centrais impregnados de antibióticos para prevenir infecções relacionadas a cateteres.
Conclusões: Uma abordagem baseada em evidências pode ajudar a identificar práticas com probabilidade de melhorar a segurança do paciente. Tais práticas lidam com uma ampla gama de problemas de segurança. São necessários novos estudos para preencher as consideráveis lacunas que existem na base de evidências, particularmente no que diz respeito à possibilidade de generalizarmos as práticas de segurança testadas até agora em ambientes limitados e às práticas promissoras extraídas de indústrias não relacionadas à saúde.
Objectives: Patient safety has received increased attention in recent years, but mostly with a focus on the epidemiology of errors and adverse events, rather than on practices that reduce such events. This project aimed to collect and critically review the existing evidence on practices relevant to improving patient safety.
Search Strategy and Selection Criteria: Patient safety practices were defined as those that reduce the risk of adverse events related to exposure to medical care across a range of diagnoses or conditions. Potential patient safety practices were identified based on preliminary surveys of the literature and expert consultation. This process resulted in the identification of 79 practices for review. The practices focused primarily on hospitalized patients, but some involved nursing home or ambulatory patients. Protocols specified the inclusion criteria for studies and the structure for evaluation of the evidence regarding each practice. Pertinent studies were identified using various bibliographic databases (e.g., MEDLINE®, PsycINFO, ABI/INFORM, INSPEC), targeted searches of the Internet, and communication with relevant experts.
Data Collection and Analysis: Included literature consisted of controlled observational studies, clinical trials and systematic reviews found in the peer-reviewed medical literature, relevant non-health care literature and "gray literature." For most practices, the project team required that the primary outcome consist of a clinical endpoint (i.e., some measure of morbidity or mortality) or a surrogate outcome with a clear connection to patient morbidity or mortality. This criterion was relaxed for some practices drawn from the non-health care literature. The evidence supporting each practice was summarized using a prospectively determined format. The project team then used a predefined consensus technique to rank the practices according to the strength of evidence presented in practice summaries. A separate ranking was developed for research priorities.
Main Results: Practices with the strongest supporting evidence are generally clinical interventions that decrease the risks associated with hospitalization, critical care, or surgery. Many patient safety practices drawn primarily from nonmedical fields (e.g., use of simulators, bar coding, computerized physician order entry, crew resource management) deserve additional research to elucidate their value in the health care environment. The following 11 practices were rated most highly in terms of strength of the evidence supporting more widespread implementation. * Appropriate use of prophylaxis to prevent venous thromboembolism in patients at risk. * Use of perioperative beta-blockers in appropriate patients to prevent perioperative morbidity and mortality. * Use of maximum sterile barriers while placing central intravenous catheters to prevent infections. * Appropriate use of antibiotic prophylaxis in surgical patients to prevent postoperative infections. * Asking that patients recall and restate what they have been told during the informed consent process. * Continuous aspiration of subglottic secretions (CASS) to prevent ventilator-associated pneumonia. * Use of pressure relieving bedding materials to prevent pressure ulcers. * Use of real-time ultrasound guidance during central line insertion to prevent complications. * Patient self-management for warfarin (Coumadin) to achieve appropriate outpatient anticoagulation and prevent complications. * Appropriate provision of nutrition, with a particular emphasis on early enteral nutrition in critically ill and surgical patients. * Use of antibiotic-impregnated central venous catheters to prevent catheter-related infections.
Conclusions: An evidence-based approach can help identify practices that are likely to improve patient safety. Such practices target a diverse array of safety problems. Further research is needed to fill the substantial gaps in the evidentiary base, particularly with regard to the generalizability of patient safety practices heretofore tested only in limited settings and to promising practices drawn from industries outside of health care.
