Ferramenta de Rastreamento Global do IHI para a Medição de Eventos Adversos (Segunda Edição)
Os esforços tradicionais para detectar eventos adversos estiveram focados na notificação e no rastreamento voluntário de erros. Entretanto, pesquisadores da área da saúde pública revelaram que somente 10 a 20% dos erros chegam a ser notificados e, dentre esses, 90 a 95% não causam danos aos pacientes. Os hospitais precisam de uma forma mais eficaz de identificar os eventos causadores de danos aos pacientes, de modo a quantificar o grau e a gravidade desses danos e selecionar e testar as mudanças destinadas a reduzi-los. A Ferramenta de Rastreamento Global do IHI para a Medição de Eventos Adversos é um método de fácil utilização criado para identificar com precisão os eventos adversos (danos) e medir a taxa de eventos ao longo do tempo. O rastreamento de eventos adversos ao longo do tempo é uma maneira útil de determinar se as mudanças implementadas estão melhorando a segurança nos processos de cuidado. A metodologia da Ferramenta de Rastreamento se baseia na revisão retrospectiva de uma amostra aleatória de prontuários de pacientes internados utilizando "rastreadores" (indícios, pistas) para identificar os possíveis eventos adversos. Muitos hospitais têm utilizado a ferramenta para identificar eventos adversos, avaliar os danos causados por cada um deles e determinar se a sua ocorrência diminui ao longo do tempo em virtude dos esforços de aprimoramento. Entretanto, é importante observar que a Ferramenta de Rastreamento Global do IHI não tem o objetivo de identificar todos os eventos adversos presentes num prontuário. A metodologia, o tempo limitado de revisão que é recomendado e a seleção aleatória de prontuários se destinam a realizar uma abordagem amostral que seja suficiente para determinar as taxas de danos e observar a melhoria ao longo do tempo. O Institute for Healthcare Improvement (IHI) formou o grupo Idealized Design of the Medication System (IDMS) em maio de 2000. Este grupo de 30 médicos, farmacêuticos, enfermeiros, estatísticos e outros profissionais estabeleceram o objetivo de projetar um sistema de medicação 10 vezes mais seguro, e com melhor custo-efetividade que os sistemas usados na atualidade. A Ferramenta de Rastreamento para a Medição de Eventos Adversos Relacionados a Medicamentos foi inicialmente desenvolvida pelo grupo para avaliar o progresso em direção a esse objetivo de segurança e serviu como base para o desenvolvimento das Ferramentas de Rastreamento subsequentes. Este relatório foi produzido para apresentar informações abrangentes sobre o desenvolvimento e a metodologia da Ferramenta de Rastreamento Global do IHI, com instruções passo a passo para o uso da ferramenta com o objetivo de medir os eventos adversos num hospital.
Traditional efforts to detect adverse events have focused on voluntary reporting and tracking of errors. However, public health researchers have established that only 10 to 20 percent of errors are ever reported and, of those, 90 to 95 percent cause no harm to patients. Hospitals need a more effective way to identify events that do cause harm to patients in order to quantify the degree and severity of harm, and to select and test changes to reduce harm. The IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events provides an easy-to-use method for accurately identifying adverse events (harm) and measuring the rate of adverse events over time. Tracking adverse events over time is a useful way to tell if changes being made are improving the safety of the care processes. The Trigger Tool methodology is a retrospective review of a random sample of inpatient hospital records using "triggers" (or clues) to identify possible adverse events. Many hospitals have used this tool to identify adverse events, to assess the level of harm from each adverse event, and to determine whether adverse events are reduced over time as a result of improvement efforts. It is important to note, however, that the IHI Global Trigger Tool is not meant to identify every single adverse event in an inpatient record. The methodology, recommended time limit for review, and random selection of records are designed to produce a sampling approach that is sufficient to determine harm rates and observe improvement over time. The Institute for Healthcare Improvement (IHI) formed the Idealized Design of the Medication System (IDMS) Group in May 2000. This group of 30 physicians, pharmacists, nurses, statisticians, and other professionals established an aim to design a medication system that is safer by a factor of 10 and more cost effective than systems currently in use. The Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events was initially developed by this group to assess progress on this safety goal and provided the basis for development of subsequent Trigger Tools. This white paper is designed to provide comprehensive information on the development and methodology of the IHI Global Trigger Tool, with step-by-step instructions for using the tool to measure adverse events in a hospital.
