Preocupação com a detecção: identificação das fontes de danos graves a pacientes pediátricos

Resumo: 

Não é fácil abordar as causas dos danos causados a pacientes no sistema de saúde. Uma etapa fundamental é a detecção, para que os danos sejam identificados, investigados, notificados e analisados. Em seguida, podem ser tomadas medidas para resolver as lacunas que provocam vulnerabilidades conhecidas, mitigando assim os riscos aos pacientes. A busca pela detecção perfeita resultou em mais de mil casos de eventos de segurança graves notificados pelos hospitais pediátricos que integram a organização de segurança do paciente (OSP) Child Health.
Uma única instância de danos graves tem consequências devastadoras para o paciente e a família, para os cuidadores e a comunidade. Trabalhando juntos, os hospitais pediátricos que integram a OSP Child Health relataram uma redução de 20% nos danos graves a pacientes pediátricos nos últimos dois anos. Embora isto gere a esperança de estarmos progredindo, também observamos que danos conhecidos continuam a ocorrer em todo o país.
A partir dos dados que coletou, a Child Health revelou recentemente as causas comuns de danos graves: a Falta de Consciência Situacional ou Falha no Reconhecimento é a causa mais prevalente, seguida por Erros processuais e Falhas de Comunicação.
Ao se envolverem em um ambiente de notificação e aprendizado que conta com proteções federais à confidencialidade, os hospitais pediátricos podem agregar casos para realizar análises, compreender temas e identificar estratégias e melhores práticas para evitar a ocorrência de danos dentro de suas organizações.
Os hospitais pediátricos colaboram no espaço protegido da OSP para promover o aprendizado profundo sobre as causas de danos graves, para que não se repitam em outros lugares. Além disso, o que é detectado na OSP Child Health é disponibilizado publicamente para que outros prestadores de serviços pediátricos possam aprender e tomar medidas para melhorar a segurança ao atenderem crianças. Continuaremos a buscar parcerias com outras organizações que tenham o compromisso de eliminar os danos graves evitáveis em pediatria detectados pela equipe de segurança do paciente da OSP Child Health.
Este relatório destaca 10 preocupações de segurança do paciente que têm alto potencial para causar danos repetidos, começando com o alerta de segurança inaugural da OSP sobre o mau posicionamento de tubo nasogástrico. O documento serve como um alerta para continuarmos vigilantes na detecção de vulnerabilidades antes da ocorrência de um evento de segurança grave. Por favor, estude estas questões, avalie os riscos organizacionais e tome as medidas necessárias, incluindo a conclusão de ciclos de implementação.
 

Autor institucional: 
Child Health Patient Safety Organization
Título original: 
A preoccupation with detection: Identifying the source of serious pediatric patient harm
Resumo original: 

Tackling delivery system causes of harm is no easy feat. A foundational step is detection so that harm is identified, investigated, reported and analyzed. Then action can be taken to close gaps on known vulnerabilities that mitigate risks to patients. The quest to perfect detection has resulted in over 1,000 serious safety event cases reported by children’s hospitals participating in Child Health PSO.
Just one instance of serious harm has devastating consequences to the patient and family, caregivers and community. By working together, children’s hospitals within Child Health PSO have reported that 20 percent fewer pediatric patients have experienced serious harm in the last two years. While this gives us hope that progress is being made, we also see known harm repeated across the nation.
Child Health PSO recently revealed the common causes of serious harm from these data: Lack of Situational Awareness or Failure to Recognize is the most prevalent, followed by Procedural Errors and Communication Failures.
By engaging in a federally privileged and confidential setting for reporting and learning, children’s hospitals can aggregate cases for analyses, understand themes, and identify strategies and best practices to avoid causing harm within their own organizations.
Children’s hospitals collaborate in the PSO’s protected space to engage in deep learning about the causes of serious harm so they aren’t repeated elsewhere. Additionally, what is detected in Child Health PSO is made available publicly so other pediatric providers can learn and take action to improve safety when caring for children. We will continue to seek partnerships with other organizations that share a commitment to eliminating the preventable serious pediatric harm themes detected by Child Health PSO’s Patient Safety Team.
This report highlights 10 patient safety concerns that have high potential for repeat harm, beginning with the PSO’s inaugural safety alert on NG tube misplacement. It serves as a reminder to be vigilant about detecting vulnerabilities before a serious safety event occurs. Please review these issues, assess organizational risks and take the actions needed, including closing loops of implementation.
 

Fonte: 
https://www.childrenshospitals.org/-/media/Files/Groups/Child-Health-PSO/PSO-Annual-Reports/Child-Health-PSO-2018-Annual-Report.pdf?la=en&hash=745D454A2C91668B59C2631FB9D515F776DE404E
Data de publicação: 
2020
País de publicação: 
Estados Unidos
Idioma do conteúdo: