Contexto: A asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são doenças comuns das vias aéreas e dos pulmões e provocam um grande impacto na saúde da população. A base do tratamento consiste na inalação de medicamentos que atingem o sítio do processo patológico. Isto pode ser realizado por meio de diversos aparelhos, que apresentam amplas variações nos custos para o serviço de saúde. Existem diversos aparelhos de inalação diferentes. O inalador dosimetrado pressurizado (IDP) é o mais usado e mais barato, podendo também ser associado a um espaçador. Também foram desenvolvidos novos aparelhos que não utilizam clorofluorocarbonos (CFC), e sim hidrofluoroalcanos (HFAs). A droga é dissolvida ou suspensa no propelente sob pressão. Quando ativado, um sistema de válvulas libera um volume medido da droga e do propelente. Outros aparelhos são os IDPs ativados pela respiração (IDP-ARs), como o Autohaler e o Easi-Breathe. Estes aparelhos contêm um mecanismo que ativa o inalador dosimetrado durante a inspiração. Inaladores de pó seco (IPSs), como Turbohaler, Diskhaler, Accuhaler e Rotahaler, são ativados pela inspiração do paciente. A droga em pó é dispersa em partículas pela inspiração. No caso dos nebulizadores, oxigênio, ar comprimido ou energia ultrassônica são usados para transformar soluções ou suspensões de medicamentos em gotículas a serem inaladas. O aerossol é administrado por uma máscara ou um inalador bucal. Não há nenhuma revisão sistemática prévia das evidências de efetividade clínica e custo-efetividade destes diferentes aparelhos inaladores.
Objetivos: Revisar sistematicamente a efetividade clínica e o custo-efetividade dos aparelhos inaladores na asma e na DPOC.
Métodos: Os diferentes aspectos dos aparelhos inaladores foram separados para permitir a realização das comparações mais relevantes clinicamente. Os métodos envolveram a busca sistemática de estudos randomizados e controlados (ERCs) e revisões sistemáticas em bancos de dados eletrônicos e bibliografias. Companhias farmacêuticas e especialistas na área foram contatados em busca de maiores informações. Os estudos que preencheram os critérios de inclusão foram avaliados, e a extração de dados foi realizada por um revisor e checada por um segundo revisor; quaisquer discrepâncias foram resolvidas por consenso. Resultados - características in vitro versus testes in vivo e resposta clínica: Há evidências de que, quando os inaladores são comparados usando-se os mesmos métodos, existe alguma correlação entre a medição do tamanho das partículas e a resposta clínica. Entretanto, as medições dependem dos métodos utilizados, e uma única medida de um aparelho isolado tem valor limitado. Além disso, há poucos dados sobre a comparação dos distintos aparelhos. Atualmente, há dados insuficientes para verificarmos a capacidade das avaliações in vitro de preverem o desempenho do inalador in vivo.Resultados - efetividade dos inaladores dosimetrados na administração de corticosteróides na asma: A revisão de três estudos em crianças e 21 estudos em adultos não demonstrou evidências que sugiram benefícios clínicos de qualquer outro inalador em comparação com um IDP na administração de corticosteróides.Resultados - efetividade dos inaladores dosimetrados na administração de agonistas beta na asma estável: Em crianças, foram revistos 11 estudos, dos quais 7 compararam o Turbohaler com IDPs. Um estudo encontrou uma diferença terapêutica significativa no pico de fluxo expiratório, apesar de haver diferenças nas características basais dos pacientes. Em adultos, uma revisão de 70 estudos não encontrou diferenças demonstráveis no efeito clínico broncodilatador de agonistas ?2 de curta ação administrados pelo IDP padrão em comparação com o efeito gerado por qualquer outro IDP, por IDPs de HFA ou pelo Autohaler. O achado de que a administração de agonistas ? por IDPs de HFA pode reduzir o fracasso do tratamento e a necessidade de corticosteróides orais requer mais pesquisas confirmatórias em estudos clínicos adequadamente randomizados.Resultados - efetividade dos nebulizadores versus inaladores dosimetrados na administração de broncodilatadores na asma estável: Em crianças, três estudos incluídos compararam diferentes aparelhos com um nebulizador e não demonstraram evidências de superioridade clínica dos nebulizadores em comparação com aparelhos inaladores na administração de broncodilatadores. Um total de 23 estudos em adultos não encontrou equivalência entre os principais desfechos pulmonares, nem evidências de diferenças em outros desfechos.Resultados - efetividade dos inaladores dosimetrados na administração de agonistas ? na DPOC: Apenas dois estudos foram incluídos nesta revisão. Não foram encontradas evidências de diferenças clínicas na administração de agonistas ?.Resultados - efetividade dos nebulizadores versus inaladores dosimetrados na administração de broncodilatadores na DPOC: Evidências de 14 estudos demonstraram equivalência nos principais desfechos de função pulmonar. Nos outros desfechos, não houve evidências de diferenças terapêuticas na administração de broncodilatadores. Resultados - capacidade dos pacientes de utilizar os inaladores dosimetrados: As diferenças entre os estudos e a heterogeneidade dos resultados dificultam as conclusões sobre as diferentes técnicas de inalação dos distintos aparelhos. A revisão da técnica utilizada pelo paciente depois de ter sido demonstrada corretamente sugere não haver diferenças na capacidade dos pacientes de utilizar IPSs ou IDPs. Resultados - análise econômica: No NHS, o número total de prescrições de terapia inalatória para asma em 1998 foi acima de 31 milhões, com custo líquido de medicamentos de mais de £392 milhões. A avaliação econômica utiliza a análise de decisão para estimar a custo-efetividade relativa dos aparelhos inaladores na administração de broncodilatadores e corticosteróides inalatórios. De modo geral, não houve diferenças entre os aparelhos nos desfechos dos pacientes. Partindo-se do pressuposto de que os aparelhos eram clinicamente equivalentes, os IDPs foram os mais custo-efetivos para o tratamento da asma.
Conclusões: Esta revisão sistemática examinou as evidências de estudos clínicos que avaliaram a efetividade clínica de diferentes aparelhos inaladores na administração de corticosteróides inalatórios e agonistas ?2 em pacientes com asma e DPOC. As evidências publicadas na literatura clínica não demonstram diferenças de efetividade clínica entre os nebulizadores e os aparelhos inaladores alternativos em comparação com os IDPs comuns, com ou sem espaçador. As evidências de custo-efetividade, portanto, favorecem os IDPs (que são os inaladores mais baratos) como tratamento de primeira linha em todos os pacientes com asma estável, a menos que sejam identificadas outras razões específicas. Os pacientes são capazes de utilizar os IDPs com tanta efetividade quanto os demais aparelhos inaladores, desde que a técnica correta de inalação seja ensinada. Conclusões - recomendações de pesquisa: São necessários novos estudos clínicos para demonstrar quaisquer diferenças na efetividade clínica e custo-efetividade dos demais aparelhos inaladores e nebulizadores em comparação com os IDPs. Estes estudos devem ter um poder estatístico e rigor metodológico suficientes para demonstrar quaisquer benefícios clínicos. Os estudos devem ser realizados em ambientes comunitários, para que os resultados sejam generalizáveis. As medidas de desfecho devem ser mais centradas no paciente, e os efeitos adversos devem ser relatados de maneira mais completa. É preciso aprimorar o relato dos dados obtidos nos estudos.
Background: Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are common diseases of the airways and lungs that have a major impact on the health of the population. The mainstay of treatment is by inhalation of medication to the site of the disease process. This can be achieved by a number of different device types, which have wide variations in costs to the health service. A number of different inhalation devices are available. The pressurised metered-dose inhaler (pMDI) is the most commonly used and cheapest device, which may also be used in conjunction with a spacer device. Newer chlorofluorocarbons (CFC)-free inhaler devices using hydrofluoroalkanes (HFAs) have also been developed. The drug is dissolved or suspended in the propellant under pressure. When activated, a valve system releases a metered volume of drug and propellant. Other devices include breath-actuated pMDIs (BA-pMDI), such as Autohaler and Easi-Breathe. They incorporate a mechanism activated during inhalation that triggers the metered-dose inhaler. Dry powder inhalers (DPI), such as Turbohaler, Diskhaler, Accuhaler and Rotahaler, are activated by inspiration by the patient. The powdered drug is dispersed into particles by the inspiration. With nebulisers oxygen, compressed air, or ultrasonic power is used to break up solutions or suspensions of medication into droplets for inhalation. The aerosol is administered by mask or by a mouthpiece. There has been no previous systematic review of the evidence of clinical effectiveness and cost-effectiveness of these different inhaler devices.
Objectives: To review systematically the clinical effectiveness and cost-effectiveness of inhaler devices in asthma and COPD.
Methods: The different aspects of inhaler devices were separated into the most clinically relevant comparisons. Methods involved systematic searching of electronic databases and bibliographies for randomised controlled trials (RCTs) and systematic reviews. Pharmaceutical companies and experts in the field were contacted for further information. Trials that met the inclusion criteria were appraised and data extraction was under-taken by one reviewer and checked by a second reviewer, with any discrepancies being resolved through agreement.RESULTS--IN VITRO CHARACTERISTICS VERSUS IN VIVO TESTING AND CLINICAL RESPONSE: There is evidence that when comparative testing is performed on inhaler devices using the same methods, there is some correlation between particle size measurements and clinical response. However, the measurements are dependent upon the methods used, and a single measure of a device in isolation is of limited value. Also, there is little data on comparing devices of different types. There is currently insufficient data to verify the ability of in vitro assessments to predict inhaler performance in vivo. RESULTS--EFFECTIVENESS OF METERED-DOSE INHALERS FOR THE DELIVERY OF CORTICOSTEROIDS IN ASTHMA: The review of three trials in children and 21 trials in adults demonstrated no evidence to suggest clinical benefits of any other inhaler device over a pMDI in corticosteroid delivery. RESULTS--EFFECTIVENESS OF METERED-DOSE INHALERS FOR THE DELIVERY OF BETA-AGONISTS IN STABLE ASTHMA: In children, 11 studies were reviewed, of which seven compared the Turbohaler with the pMDI. One study found a significant treatment difference in peak expiratory flow rate, although there were differences in the patients' baseline characteristics. In adults, a review of 70 studies found no demonstrable difference in the clinical bronchodilator effect of short-acting b2-agonists delivered by the standard pMDI compared with that produced by any other DPI, HFA-pMDI or the Autohaler device. The finding that HFA-pMDIs may reduce treatment failure and oral steroid requirement in beta-agonist delivery needs further confirmatory research in adequately randomised clinical trials. RESULTS--EFFECTIVENESS OF NEBULISERS VERSUS METERED-DOSE INHALERS FOR THE DELIVERY OF BRONCHODILATORS IN STABLE ASTHMA: In children, three included trials compared different devices with a nebuliser and demonstrated no evidence of clinical superiority of nebulisers over inhaler devices in bronchodilator delivery. A total of 23 studies in adults found no equivalence for the main pulmonary outcomes and no evidence of difference in other outcomes.RESULTS--EFFECTIVENESS OF METERED-DOSE INHALERS FOR THE DELIVERY OF BETA-AGONISTS IN COPD: Only two studies were included in this review. No evidence of clinical difference was found in beta-agonist delivery.RESULTS--EFFECTIVENESS OF NEBULISERS VERSUS METERED-DOSE INHALERS FOR THE DELIVERY OF BRONCHODILATORS IN COPD: Evidence from 14 trials demonstrated equivalence for the main outcomes of pulmonary function. For other outcomes there was no evidence of treatment difference in bronchodilator delivery. RESULTS--PATIENTS' ABILITY TO USE METERED-DOSE INHALERS: Differences among studies and the heterogeneity of the results make it difficult to draw conclusions about inhaler technique differences between device types. The review of technique after teaching the correct technique suggests that there is no difference in patients' ability to use DPI or pMDIs. RESULTS--ECONOMIC ANALYSIS: The total number of NHS prescriptions for inhaler therapy for asthma in 1998 was over 31 million, with a net ingredient cost in excess of 392 million GB pounds. This economic assessment uses decision analysis to estimate the relative cost-effectiveness of inhaler devices for the delivery of bronchodilator and corticosteroid inhaled therapy. Overall, there were no differences in patient outcomes among the devices. On the assumption that the devices were clinically equivalent, pMDIs were the most cost-effective devices for asthma treatment.
Conclusions: This systematic review examined the evidence from clinical trials evaluating the clinical effectiveness of different inhaler devices in the delivery of inhaled corticosteroids and beta2-bronchodilators for patients with asthma and COPD. The evidence from the published clinical literature demonstrates no difference in clinical effectiveness between nebulisers and alternative inhaler devices compared to standard pMDI with or without a spacer device. The cost-effectiveness evidence therefore favours pMDIs (or the cheapest inhaler device) as first-line treatment in all patients with stable asthma unless other specific reasons are identified. Patients can use pMDIs as effectively as other inhaler devices as long as the correct inhalation technique is taught.CONCLUSIONS--RECOMMENDATIONS FOR RESEARCH: Further clinical trials are required to demonstrate any differences in the clinical effectiveness and cost-effectiveness of inhaler devices and nebulisers compared with pMDIs. These should be of sufficient statistical power and methodological rigour to demonstrate any clinical benefit. Trials should be undertaken in community settings to ensure the generalisability of results. Outcome measures should be more patient-centred and report adverse effects more completely. Reporting of data from trials should be improved.
Revisão da efetividade clínica e do custo-efetividade dos dispositivos inalatórios, tendo como método a pesquisa sistemática em bases de dados eletrônicas para experimentações controladas.
