Objetivos: Avaliar a efetividade clínica e o custo-efetividade da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pessoas com insuficiência cardíaca e evidências de dissincronia, comparando aparelhos de ressincronização cardíaca dos tipos TRC-P e TRC-D (TRC com desfibrilador), e ambos com a terapia farmacológica ideal (TFI).
Fontes de dados: Bancos de dados eletrônicos foram buscados até junho de 2006. Os dados enviados pelos fabricantes ao National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) também foram examinados em busca de evidências adicionais.
Métodos de revisão: Os dados relevantes dos estudos selecionados foram extraídos; a seguir foram realizadas revisões narrativas e meta-análises dos dados retirados dos estudos clínicos. Desenvolveu-se um modelo de Markov. Os custos adicionais e os anos de vida ajustados por qualidade de vida (AVAQ) foram calculados. Foram realizadas extensas análises de sensibilidade univariadas, análises de limiar, análises probabilísticas de sensibilidade e análises de valor da informação.
Resultados: Cinco ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios de inclusão, recrutando 3.434 participantes. A qualidade variou de boa a moderada. As meta-análises mostraram que os aparelhos de TRC-P e TRC-D reduziram significativamente a mortalidade e a quantidade de internações por insuficiência cardíaca e melhoraram a qualidade de vida relacionada à saúde em pessoas de classe III e IV segundo a classificação da New York Heart Association (NYHA) e que apresentavam evidências de dissincronia (intervalo QRS > 120 ms), que também estavam recebendo TFI. Uma única comparação direta indicou que os efeitos da TRC-P e da TRC-D eram semelhantes, com exceção de uma redução adicional na ocorrência de morte súbita cardíaca (MSC) associada à TRC-D. Em média, a implantação de um aparelho de TRC em 13 pessoas salvaria a vida de uma pessoa a mais que a TFI num período de 3 anos. No NHS (o sistema de saúde britânico), o custo do aparelho e do procedimento de implantação de um novo sistema de TRC-P (o gerador de pulsos e os eletrodos necessários) foi estimado em £17.266. Os custos descontados totais ao longo do tempo de vida da TFI, TRC-P e TRC-D foram estimados em £9375, £20.804 e £32.689, respectivamente. Os dados enviados ao NICE pela indústria continham quatro análises de custo-efetividade, das quais duas eram apropriadas como referências. Uma delas usou um modelo de simulação de eventos discretos que gerou razões de custo-efetividade adicional (RCEAs) da TRC-P versus TFI de £15.645 por AVAQ. A outra análise se baseou nos resultados do estudo COMPANION e estimou uma RCEA de £2.818 por AVAQ ganhado para a TRC-D em comparação com a TFI. Em comparação com a TFI, a análise da base de casos do modelo de Markov estimou que a TRC-P conferiu 0,70 AVAQs a um custo adicional de £11.630 por pessoa, gerando uma RCEA de £16.735 por AVAQ ganhado numa coorte de idades variadas (variação de £14.630 a 20.333). A TRC-D conferiu 0,29 AVAQs por £11.689 adicionais por pessoa em comparação com TRC-P, gerando uma RCEA de £40.160 por AVAQ numa coorte de idades variadas (variação de £26.645 a 59.391). As RCEAs encontradas nos estudos acadêmicos foram mais altas que as encontradas nas análises da indústria. A análise probabilística de sensibilidade baseada em 1.000 estudos simulados mostrou que, num limite de disposição para pagar (DPP) de £30.000 por AVAQ, na TRC-P versus TFI, a TRC-P tinha probabilidade de ser custo-efetiva em 91,3% das simulações. A análise também mostrou que, na TRC-P versus TRC-D, a TRC-D tinha probabilidade de ser custo-efetiva em 26,3% das simulações e que a TRC-P dominou a TRC-D em 7,8% das simulações. O risco relativo de MSC quando a TRC-D é comparada com a TFI é de 0,44 na base de casos. Este tratamento deixa de ser custo-efetivo num limite de DPP de £30.000 quando este valor é acima de 0,65. Quando tanto TRC-P como TRC-D foram consideradas como tecnologias concorrentes uma com a outra e com a TFI (análise probabilística trivariada), na mesma DPP, houve uma probabilidade de 68% de que a TRC-P gerasse o maior benefício líquido esperado. O limiar de DPP precisaria estar acima de £40.000 para que a TRC-D gerasse o maior benefício líquido esperado.
Conclusões: O estudo determinou que os aparelhos de TRC-P e TRC-D reduzem a mortalidade e as internações por insuficiência cardíaca, melhoram a qualidade de vida e reduzem o risco de MSC em pessoas com insuficiência cardíaca de classes III e IV (NYHA) que apresentem evidências de dissincronia. Quando as medidas são realizadas usando-se um horizonte de tempo de vida e comparando-se as tecnologias à terapia farmacológica ideal, estima-se que os aparelhos sejam custo-efetivos num limiar de DPP de £30.000 por AVAQ; a TRC-P é custo-efetiva num limiar de DPP de £20.000 por AVAQ. Quando o custo e a efetividade de todas as três estratégias de tratamento são comparados, o benefício líquido esperado da TRC-D é menor que o das outras duas estratégias até um limiar de DPP de no mínimo £40.160/AVAQ. São necessários novos estudos para identificar os pacientes com pouca probabilidade de se beneficiarem desta terapia, o uso apropriado de aparelhos de TRC-D, as diferenças na mortalidade e internações por insuficiência cardíaca em pacientes de classe I e II (NYHA) e as implicações de longo prazo do uso destas terapias.
Objectives: To assess the clinical effectiveness and cost-effectiveness of cardiac resynchronisation therapy (CRT) for people with heart failure and evidence ofdyssynchrony by comparing cardiac resynchronisation therapy devices, CRT-P and CRT with defibrillation (CRT-D), each with optimal pharmaceutical therapy (OPT), and with each other. Data sources: Electronic databases were searched up to June 2006. Manufacturer submissions to the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) were also searched for additional evidence.
Review methods: Relevant data from selected studies were extracted, narrative reviews were undertaken and meta-analyses of the clinical trial data were conducted.A Markov model was developed. Incremental costs and quality-adjusted life-years (QALYs) were calculated. Extensive one-way sensitivity analyses, threshold analyses, probabilistic sensitivity analyses and value ofinformation analyses were carried out.
Results: Five randomised controlled trials met theinclusion criteria, recruiting 3434 participants. Quality was good to moderate. Meta-analyses showed that both CRT-P and CRT-D devices significantly reduced the mortality and level of heart failure hospitalisations and they improved health-related quality of life in people with New York Heart Association (NYHA) class III and IV heart failure and evidence of dyssynchrony(QRS interval >120 ms) who were also receiving OPT. A single direct comparison indicated that the effects of CRT-P and CRT-D were similar, with the exception of an additional reduction in sudden cardiac death (SCD) associated with CRT-D. On average, implanting a CRT device in 13 people would result in the saving of oneadditional life over a 3-year period compared withOPT. The NHS device and procedure cost ofimplanting a new CRT-P system (pulse generator unit and required leads) was estimated to be £5074 and that of a CRT-D system £17,266. The discounted lifetime costs of OPT, CRT-P and CRT-D were estimated as £9375, £20,804 and £32,689, respectively. The industry submissions to NICE contained four cost-effectiveness analyses, of which two were more appropriate as reference cases. One used a discrete event simulation model that gave estimated incremental cost-effectiveness ratios (ICERs) of CRT-Pvs OPT of £15,645 per QALY. The other analysis wasbased on the results of the COMPANION trial andestimated an ICER of £2818 per QALY gained byCRT-P vs OPT and a cost per QALY gained of £22,384for CRT-D vs OPT. Compared with OPT, the Markovmodel base case analysis estimated that CRT-Pconferred an additional 0.70 QALYs for an additional £11,630 per person, giving an estimated ICER of £16,735 per QALY gained for a mixed age cohort (range £14,630-20,333). CRT-D vs CRT-P conferred an additional 0.29 QALYs for an additional £11,689 per person, giving an ICER of £40,160 per QALY for a mixed age cohort (range £26,645-59,391). The authors'ICERs are higher than those from the industry submitted analysis. Probabilistic sensitivity analysis based on 1000 simulated trials showed that, at awillingness-to-pay (WTP) threshold of £30,000 perQALY, in CRT-P versus OPT, CRT-P was likely to becost-effective in 91.3% of simulations and that CRT-P was negatively dominated in 0.4% of simulations. It also showed that in CRT-P versus CRT-D, CRT-D was likely to be cost-effective in 26.3% of simulations and that CRT-P dominated CRT-D in 7.8% of simulations. The relative risk for SCD when CRT-D is compared with OPT is 0.44 in the base case. This treatment becomes cost-ineffective at a WTP threshold of £30,000 when this value is greater than 0.65. When both CRT-P and CRT-D were considered as competing technologies with each other and OPT (three-wayprobabilistic analysis), and at the same WTP, there was a 68% probability that CRT-P provided the highest expected net benefit. The WTP threshold would need to be above £40,000 before CRT-D provided the highest expected net benefit.
Conclusions: The study found that CRT-P and CRT-Ddevices reduce mortality and hospitalisations due to heart failure, improve quality of life and reduce SCD in people with heart failure NYHA classes III and IV, and evidence of dyssynchrony. When measured using a lifetime time horizon and compared with optimal medical therapy, the devices are estimated to be cost-effective at a WTP threshold of £30,000 per QALY; CRT-P is cost-effective at a WTP threshold of £20,000 per QALY. When the cost and effectiveness of all three treatment strategies are compared, the estimated net benefit from CRT-D is less than with the other two strategies, until the WTP threshold exceeds £40,160/QALY. Further research is needed into the identification of those patients unlikely to benefit from this therapy, the appropriate use of CRT-D devices, the differences in mortality and heart failure hospitalisation for NYHA classes I and II, as well as the long-term implications of using this therapy.
Avaliação do custo-efetividade na terapia de ressincronização cardíaca e discussão do papel e das limitações desta terapêutica para os pacientes com insuficiência cardíaca.
