Objetivos: Avaliar a efetividade clínica e o custo-efetividade dos corticosteróides inalatórios (CIs) usados isoladamente e dos CIs combinados a um agonista beta-2 de longa ação (ABLA) no tratamento da asma crônica em crianças com idade abaixo de 12 anos.
Fontes de dados: Grandes bancos de dados eletrônicos, como MEDLINE e EMBASE, foram buscados até fevereiro/março de 2006 (e atualizados posteriormente em outubro de 2006).
Métodos de revisão: Foi realizada uma revisão sistemática de ensaios clínicos, estudos de custo-efetividade e análises econômicas. Utilizou-se uma estrutura flexível para permitir a realização de diferentes tipos de análise econômica conforme apropriado, fazendo-se comparações de custos ou comparações de custos-consequências.
Resultados: Dentre 5.175 registros identificados pela busca sistemática na literatura foram incluídos 34 registros que descreviam 25 estudos (dos quais 16 eram ensaios randomizados e controlados [ERCs] publicados, 6 eram revisões sistemáticas e 3 eram resumos de conferências após o ano de 2004). Os desfechos relevantes relatados com mais frequência nos 16 ERCs foram o pico de fluxo expiratório (13 estudos), o VEF¬1 (13 estudos), a sintomatologia (13 estudos), as exacerbações ou eventos adversos (13 estudos), o uso de medicação de resgate (12 estudos), marcadores de função adrenal (p.ex., concentrações de cortisol no sangue ou urina) (13 estudos), a altura e/ou taxa de crescimento (7 estudos) e marcadores do metabolismo ósseo (2 estudos). Nos estudos que compararam CIs em dose baixa com CIs e CIs em dose alta com CIs, não foram evidenciadas diferenças significativas e consistentes nem efeitos diferenciados conforme o tratamento. Nos casos em que as diferenças foram estatisticamente significativas em doses altas, como ocorreu com a função pulmonar e o crescimento, os resultados favoreceram o fumarato de formoterol (FF), mas isto geralmente foi observado em estudos que não compararam os CIs nas doses aceitas como clinicamente equivalentes. As diferenças entre as drogas no impacto sobre a supressão adrenal só foram significativas em dois estudos. Em doses de 200, 400 e 800 mcg/dia, o dipropionato de beclometasona (DPB) parece ser atualmente o CI mais barato, tanto se incluirmos como se excluirmos os produtos propelidos por clorofluorocarbono (CFC). Nos estudos que compararam CIs em doses mais altas com uma combinação de CIs e ABLA, a maioria dos desfechos favoreceu o tratamento combinado. Somente o inalador combinado Seretide Evohaler é ligeiramente mais barato que o custo médio ponderado de todos os tipos de CIs em doses elevadas, exceto DPB a 400 mcg/dia (incluindo os produtos propelidos por CFC). Os dois produtos com inaladores combinados, Seretide Accuhaler e Symbicort Turbohaler, são mais caros que o custo médio ponderado de todos os tipos de CIs a uma dose duas vezes mais alta. Em comparação com a preparação de mais baixo custo para cada CI, todos os inaladores combinados são sempre mais caros que os CIs em dose aumentada.
Conclusões: As limitadas evidências disponíveis indicam não haver diferenças consistentemente significativas de efetividade entre os três CIs licenciados para uso em crianças, em doses baixas ou altas. Os produtos à base de DPB propelidos por CFC frequentemente são os CIs mais baratos atualmente disponíveis em dose baixa ou alta, e podem continuar a ser mesmo após a exclusão de produtos propelidos por CFC. A exclusão dos produtos propelidos por CFC aumenta o custo médio anual de todos os produtos à base de budesonida (BUD) e DPB, enquanto as diferenças no custo geral entre os produtos comparados diminui. Existem evidências muito limitadas quanto à eficácia e segurança dos CIs e ABLAs em crianças. A partir destas evidências limitadas, não parece haver diferenças clinicamente significativas nos efeitos do uso de um inalador combinado em comparação com as mesmas drogas em inaladores separados. Há uma carência de evidências que comparem CIs em dose mais alta com CIs e ABLA combinados, ou que comparem os produtos combinados entre si. Na ausência de quaisquer evidências sobre a efetividade dos CIs em dose mais alta em comparação com CIs e ABLA, uma análise de custo-consequência gera resultados mistos. Existe um potencial para economia de custos com o uso de inaladores combinados em comparação com inaladores separados. Nos preços atuais, a combinação BUD/FF é mais cara que os produtos que contêm FP/SAL (propionato de fluticasona/salmeterol), mas não se sabe se existem diferenças clinicamente significativas entre os produtos. É necessária uma revisão ampliada para avaliar a necessidade de novos estudos primários sobre a efetividade clínica dos tratamentos para asma em crianças com idade abaixo de 5 anos. Seria útil se essa revisão também incluísse todas as opções terapêuticas, farmacológicas e não-farmacológicas, para a asma. Justifica-se, portanto, um estudo de comparação direta que contraste as duas terapias combinadas de FP/SAL e BUD/FF, e é importante avaliar se a combinação de um ABLA a uma dose mais baixa de CI poderia ser tão eficaz quanto uma dose aumentada de CI isolado, além de reduzir o uso de esteróides. Também existe a necessidade de se avaliar sistematicamente os eventos adversos de longo prazo associados ao uso de CIs. Os estudos futuros sobre o tratamento da asma crônica em crianças devem tentar padronizar ainda mais o modo como as medidas de desfecho são definidas. É preciso haver um maior foco em desfechos centrados no paciente, para gerar uma estimativa mais significativa do impacto do tratamento sobre o controle da asma. Os métodos de relato também precisam ser padronizados.
Objectives: To assess the clinical and cost-effectiveness of inhaled corticosteroids (ICS) alone and ICS used in combination with a long-acting beta2 agonist (LABA) in the treatment of chronic asthma in children aged under 12 years.
Data sources: Major electronic bibliographic databases, e.g. MEDLINE and EMBASE, were searched up to February/March 2006 (and updated again in October 2006).
Review methods: A systematic review of clinical and cost-effectiveness studies and economic analyses were carried out. A flexible framework was used to allow different types of economic analyses as appropriate, with either a cost comparison or cost-consequence comparison conducted.
Results: Of 5175 records identified through systematicliterature searching, 34 records describing 25 studies were included (16 were fully published randomised controlled trials, six were systematic reviews, and three were post-2004 conference abstracts). The most frequently reported relevant outcomes in the 16 RCTs were peak expiratory flow rate (13 trials), FEV1 (13 trials), symptoms (13 trials), adverse events or exacerbations (13 trials), use of rescue medication (12 trials), markers of adrenal function (e.g. blood orurine cortisol concentrations) (13 trials), height and/or growth rate (seven trials) and markers of bone metabolism (two trials). In the trials that compared low-dose ICS versus ICS and high-dose ICS versus ICS,no consistent significant differences or patterns indifferential treatment effect among the outcomes were evident. Where differences were statistically significantat high doses, such as for lung function and growth, they favoured formoterol fumarate (FF), but this was generally in studies that did not compare the ICS at the accepted clinically equivalent doses. Differences between the drugs in impact on adrenal suppression were only significant in two studies. At doses of 200,400 and 800 microg/day, beclometasone dipropionate(BDP) appears to be the current cheapest ICS product both with the inclusion and exclusion ofchlorofluorocarbon (CFC)-propelled products. In the trials comparing ICS at a higher dose with ICS and LABA in combination, most outcomes favoured the combined inhaler. Only the combination inhaler, Seretide Evohaler, is slightly cheaper than the weighted mean cost of all types of ICS at increased dose except BDP 400 microg/day (including CFC-propelled products). Both the combination inhalers, Seretide Accuhaler and Symbicort Turbohaler, are more expensive than the weighted mean cost for all types of ICS at a two-fold increased dose. Compared with the lowest cost preparation for each ICS drug, all the combination inhalers are always more expensive than the ICS products at increased dose.
Conclusions: The limited evidence available indicates that there are no consistent significant differences in effectiveness between the three ICS licensed for use in children at either low or high dose. BDP CFC-propelled products are often the cheapest ICS currently available at both low and high dose, and mayremain so even when CFC-propelled products are excluded. Exclusion of CFC-propelled productsincreases the mean annual cost of all budesonide (BUD) and BDP while the overall cost differences between the comparators diminish. There is very limited evidence available for the efficacy and safety of ICS and LABAs in children. From this limited evidence, there appear to be no significant clinical differences in effects between the use of a combination inhaler versus the same drugs in separate inhalers. There is a lack of evidence comparing ICS at a higher dose with ICS and LABA in combination and comparing the combination products with each other. In the absence of any evidence concerning the effectiveness of ICS at higher dose with ICS and LABA, a cost-consequence analysis gives mixed results. There are potential cost savings with the use of combination inhalers compared to separate inhalers. At present prices, the BUD/FF combination is more expensive than those containing FP/SAL, but it is not known whetherthere are clinically significant differences between them. A scoping review is required to assess the requirements for additional primary research on the clinical effectiveness of treatment for asthma in children under 5 years old. Such a review could also usefully include alltreatment options, pharmacological and non-pharmacological, for asthma. A direct head-to-head trial that compares the two combination therapies of FP/SAL and BUD/FF is warranted, and it is important to assesswhether the addition of a LABA to a lower dose of ICS could potentially be as effective as an increased dose of ICS alone, but also be steroid sparing. There is also a need for the long-term adverse events associated with ICS use to be assessed systematically. Future trials oftreatment for chronic asthma in children should aim to standardise further the way in which outcome measures are defined. There should be a greater focus on patient-centred outcomes to provide a more meaningful estimation of the impact of treatment on asthma control. Methods of reporting also require standardisation.
Analisar a efetividade clínica e o custo-efetividade dos corticosteróides inalatórios isolados e associados a beta 2-agonistas de ação prolongada no tratamento da asma crônica em crianças com menos de 12 anos de idade.
