Objetivos: Avaliar a acurácia do diagnóstico de insuficiência cardíaca com base em características clínicas e em exames potencialmente realizados no cuidado primário, e executar uma análise de decisões para testar o impacto de possíveis estratégias diagnósticas sobre o custo e o rendimento diagnóstico em ambientes de cuidado primário do Reino Unido.
Fontes de dados: Realizamos buscas na MEDLINE e CINAHL desde suas origens até 7 de julho de 2006. Além disso, pesquisamos bancos de dados da "literatura cinzenta" e anais de conferências, e contatamos autores de estudos relevantes para obter dados que não pudessem ser extraídos de artigos publicados.
Métodos de revisão: Realizamos uma revisão sistemática de evidências clínicas seguindo métodos padronizados. Uma análise de dados individuais de pacientes (DIPs) foi realizada em nove estudos e um modelo de regressão logística para prever a insuficiência cardíaca foi desenvolvido em um dos conjuntos de dados e validado nos demais conjuntos. O modelo de custo-eficácia baseou-se numa árvore de decisões que comparou diferentes estratégias plausíveis de investigação diagnóstica.
Resultados: A dispneia foi o único sinal ou sintoma que apresentou alta sensibilidade (89%), mas teve baixa especificidade (51%). Dentre as características clínicas com alta especificidade estão a história de infarto do miocárdio (89%), ortopneia (89%), edema (72%), elevação da pressão venosa jugular (70%), cardiomegalia (85%), bulhas cardíacas adicionais (99%), estertores crepitantes (81%) e hepatomegalia (97%). Entretanto, a sensibilidade dessas características foi baixa, variando de 11% (bulhas cardíacas adicionais) a 53% (edema). A eletrocardiografia (ECG) e a medição de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e do peptídeo natriurético do tipo pró-B N-terminal (NT-proBNP) apresentaram alta sensibilidade (89%, 93% e 93%, respectivamente). A radiografia de tórax foi moderadamente específica (76 a 83%), mas pouco sensível (67 a 68%). A medição do BNP foi mais precisa que a ECG, com razão de chances diagnóstica relativa ECG/BNP de 0,32 (IC 95%, 0,12-0,87). Não observamos diferenças na acurácia diagnóstica do BNP e do NT-proBNP. Um modelo baseado em características clínicas simples e no BNP, derivado de um dos conjuntos de dados, apresentou boa validade quando aplicado a outros conjuntos. Um modelo que substituiu o BNP pela ECG foi menos preditivo. A partir daí, desenvolvemos uma regra clínica simples: no caso de um paciente que se apresente com sintomas como falta de ar e no qual exista a suspeita de insuficiência cardíaca, deve-se encaminhá-lo diretamente à ecocardiografia caso apresente história de infarto do miocárdio ou estertores crepitantes ou seja masculino com edema de tornozelos; caso contrário, realizar a medição do BNP e encaminhar o paciente à ecocardiografia conforme o resultado do exame. Com base na análise de custo-eficácia realizada, tal regra de decisão provavelmente será considerada custo-eficaz para o NHS (Serviço de Saúde Nacional britânico) em termos de custo por caso adicional detectado. A análise de custo-eficácia sugeriu ainda que, se levarmos em consideração o benefício provável para o paciente em termos de melhor expectativa de vida, a estratégia ideal pode consistir em encaminhar todos os pacientes com sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca diretamente para a ecocardiografia. Conclusões: A análise sugere a necessidade de alterações importantes nas recomendações do NICE (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica, Reino Unido). Em primeiro lugar, o BNP (ou NT-proBNP) é recomendável no lugar da ECG; em segundo, alguns pacientes devem ser encaminhados diretamente à ecocardiografia sem passar por qualquer investigação preliminar. Estudos futuros deverão incluir a avaliação da regra clínica descrita acima na prática clínica.
Objectives: To assess the accuracy in diagnosing heart failure of clinical features and potential primary care investigations, and to perform a decision analysis to test the impact of plausible diagnostic strategies on costs and diagnostic yield in the UK health-care setting.
Data sources: MEDLINE and CINAHL were searched from inception to 7 July 2006. "Grey literature" databases and conference proceedings were searched and authors of relevant studies contacted for data that could not be extracted from the published papers.
Review methods: A systematic review of the clinical evidence was carried out according to standard methods. Individual patient data (IPD) analysis was performed on nine studies, and a logistic regression model to predict heart failure was developed on one of the data sets and validated on the other data sets. Cost-effectiveness modelling was based on a decision tree that compared different plausible investigation strategies.
Results: Dyspnoea was the only symptom or sign with high sensitivity (89%), but it had poor specificity (51%). Clinical features with relatively high specificity included history of myocardial infarction (89%), orthopnoea (89%), oedema (72%), elevated jugular venous pressure (70%), cardiomegaly (85%), added heart sounds (99%), lung crepitations (81%) and hepatomegaly (97%). However, the sensitivity of these features was low, ranging from 11% (added heart sounds) to 53% (oedema). Electrocardiography (ECG), B-type natriuretic peptides (BNP) and N-terminal proB-type natriuretic peptides (NT-proBNP) all had high sensitivities (89%, 93% and 93% respectively). Chest X-ray was moderately specific (76%- 83%) but insensitive (67%-68%). BNP was more accurate than ECG, with a relative diagnostic odds ratio of ECG/BNP of 0.32 (95% CI 0.12- 0.87). There was no difference between the diagnostic accuracy of BNP and NT- proBNP. A model based upon simple clinical features and BNP derived from one data set was found to have good validity when applied to other data sets. A model substituting ECG for BNP was less predictive. From this a simple clinical rule was developed: in a patient presenting with symptoms such as breathlessness in whom heart failure is suspected, refer directly to echocardiography if the patient has a history of myocardial infarction or basal crepitations or is a male with ankle oedema; otherwise, carry out a BNP test and refer for echocardiography depending on the results of the test. On the basis of the cost-effectiveness analysis carried out, such a decision rule is likely to be considered cost-effective to the NHS in terms of cost per additional case detected. The cost-effectiveness analysis further suggested that, if likely benefit to the patient in terms of improved life expectancy is taken into account, the optimum strategy would be to refer all patients with symptoms suggestive of heart failure directly for echocardiography. Conclusions: The analysis suggests the need for important changes to the NICE recommendations. First, BNP (or NT-proBNP) should be recommended over ECG and, second, some patients should be referred straight for echocardiography without undergoing any preliminary investigation. Future work should include evaluation of the clinical rule described above in clinical practice.
