Relatórios

Perfil dos incidentes e eventos adversos notificados e das práticas de segurança do paciente no estado de São Paulo

Autor pessoal
Teresa Cristina Gioia Schimidt
Maria Aparecida Martins de Aguiar
Autor institucional
Centro de Vigilância Sanitária do Estado de São Paulo
Resumo

Documento apresenta o perfil dos eventos adversos relacionados à assistência notificados pelos serviços de saúde de janeiro de 2021 a maio de 2022 e a Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente ocorridas em 2021.

Páginas
120 p
Data de publicação
Cidade de publicação
São Paulo
País de publicação
Brasil

Prevalência e carga econômica dos erros de medicação no NHS da Inglaterra

Autor pessoal
Elliott RA
Camacho E
Campbell F
Jankovic D
Martyn-St James M
Kaltenthaler E
Wong R
Sculpher MJ
Faria RIN
Título original
Prevalence and economic burden of medication errors in the NHS in England
Páginas
11
Fonte
Prevalence and Economic Burden of Medication Errors in The NHS in England. Rapid evidence synthesis and economic analysis of the prevalence and burden of medication error in the UK. Policy Research Unit in Economic Evaluation of Health and Care Intervent
Data de publicação

Relatório da Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2016

Autor pessoal
Agência Nacional de Saúde
Resumo

Introdução 
A Segurança do Paciente envolve a avaliação permanente e proativa dos riscos em serviços de saúde, favorecendo o desenho e a instituição das barreiras de segurança necessárias. Isto inclui a identificação dos incidentes para investigar suas causas e estabelecer as medidas para evitar suas recorrências. Medidas efetivas, tais como, o seguimento das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, uso de protocolos específicos, estabelecimento de barreiras de segurança nos sistemas e gestão dos eventos adversos (EA) podem prevenir e reduzir riscos e danos nos serviços1,2. O tema “Segurança do Paciente” vem sendo desenvolvido sistematicamente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde sua criação, cooperando com a missão da vigilância sanitária de proteger a saúde da população e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e dos serviços a ela sujeitos, por meio de práticas de vigilância, controle, regulação e monitoramento sobre os serviços de saúde e o uso das tecnologias disponíveis para o cuidado2. Em 2011, foi publicada pela Anvisa, como resumo de todas as iniciativas de promoção da qualidade e da segurança do paciente, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 63, de 25 de outubro de 2011, que dispõe sobre as Boas Práticas de Funcionamento (BPF) em serviços de saúde3, sendo que os padrões mínimos para a promoção destas boas práticas e o Gerenciamento da Qualidade e ações para a Segurança do Paciente figuram entre os dispositivos desta regulamentação. Na sequência, as ações direcionadas à Segurança do Paciente tomaram maior impulso mediante a publicação da Portaria nº. 529 de 01 de abril de 2013, quando o Ministério da Saúde (MS) do Brasil instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)4. O PNSP visa, especialmente, prevenir, monitorar e reduzir a incidência de EA, promovendo melhorias relacionadas à segurança do paciente e a qualidade em serviços de saúde do País. Um dos objetivos da Portaria nº 529/2013 envolve a promoção e apoio à implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente, por meio dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) dos serviços de saúde4.
Ainda em 2013, com a finalidade de apoiar as medidas do PNSP, a Anvisa publicou a RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, destacando a obrigatoriedade de constituição de NSP nos serviços de saúde. O desenvolvimento das ações e das estratégias previstas no PNSP cabe ao NSP, o qual desempenha papel fundamental em todo processo de implantação do PSP5. A efetividade das ações de segurança do paciente é imprescindível no contexto da regulação sanitária, a qual representa uma importante dimensão da qualidade, não somente no campo assistencial da saúde, mas também no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Nesse sistema, a Anvisa desempenha o papel de coordenar nacionalmente o processo de qualificação das ações de vigilância sanitária. Assim, a organização das informações sobre segurança do paciente é uma estratégia chave para a qualidade dos serviços de saúde e devem ser constantemente utilizadas para a tomada de decisões que visam atender às necessidades e às expectativas do sistema de saúde e da população. Para isso, faz-se necessária a integração das ações nos diversos níveis de atuação do SNVS. Nesse contexto, nasce o Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde - Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente6, com o intuito de otimizar os processos de monitoramento e investigação de EA relacionados a assistência à saúde, identificando atores responsáveis, de acordo com a etapa da gestão do risco. O Plano Integrado aborda, no âmbito da vigilância sanitária de serviços de saúde, a reorientação das práticas de gestão sanitária da segurança do paciente sob o fundamento da RDC n° 36/20135 e outras regulações afins para a gestão de riscos assistenciais. Esse plano estabeleceu como prioridade para integrar as atividades do SNVS, a vigilância e o monitoramento de eventos danosos ao paciente, compreendendo a notificação e a investigação como etapas importantes da vigilância, e a avaliação da implementação das práticas de segurança essenciais em serviços de saúde6. Diante do exposto, uma das ações previstas no Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde é a Autoavaliação da Adesão às Práticas de Segurança do Paciente, baseadas em evidência, pelos hospitais brasileiros. O presente instrumento é uma importante estratégia para a promoção da cultura da segurança no ambiente institucional, enfatizando a gestão de riscos, o aprimoramento da qualidade e de aplicação das boas práticas em serviços de saúde6. Ademais, permite um diagnóstico das práticas de segurança do paciente realizadas pelos serviços de saúde com leito de UTI, e, a partir das informações coletadas, estas podem guiar ações no nível local e nacional. Desta forma, a Autoavaliação da Adesão às Práticas de Segurança do Paciente baseadas em evidências corrobora com a prevenção de danos ao paciente em serviços de saúde. Dada a sua importância, figura entre as metas do Plano Integrado, a realização de Autoavaliação das Práticas de Segurança por 60% dos hospitais prioritários em todo o país (hospitais brasileiros com leitos de Unidade de Terapia Intensiva – UTI) em 2 anos e 90%, em 5 anos6. O presente relatório tem como objetivo de apresentar os resultados da análise da Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente realizadas por hospitais com leitos de UTI adulto do país, no período de maio a agosto de 2016.

Fonte
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/seguranca-do-paciente/avaliacao-nacional-das-praticas-de-seguranca-do-paciente/relatrio2016.pdf
Data de publicação
País de publicação
Brasil

Relatório da Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2018

Resumo

Introdução 
A efetividade das ações de segurança do paciente é imprescindível no contexto da regulação sanitária, a qual representa uma importante dimensão da qualidade, não somente no campo assistencial da saúde, mas também no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Nesse sistema, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desempenha o papel de coordenar nacionalmente o processo de qualificação das ações de vigilância sanitária. Cabe ressaltar que a Segurança do Paciente envolve a avaliação permanente dos riscos em serviços de saúde e requer ações como o uso de protocolos específicos e estabelecimento de barreiras de segurança nos sistemas e gestão dos eventos adversos para prevenir e reduzir riscos e danos nos serviços. A organização das informações sobre segurança do paciente é uma estratégia chave para a qualidade dos serviços de saúde e deve ser constantemente utilizada para a tomada de decisões que visam atender às necessidades e expectativas do sistema de saúde e da população. Uma das estratégias previstas no Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, documento publicado em 2015 pela Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), e que visa integrar as ações do SNVS, é a Autoavaliação da Adesão às Práticas de Segurança do Paciente. Este instrumento é uma importante ferramenta para a promoção da cultura da segurança no ambiente institucional, enfatizando a gestão de riscos, o aprimoramento da qualidade e de aplicação das boas práticas em serviços de saúde. A autoavaliação da adesão às práticas de segurança do paciente baseada em evidências corrobora com a prevenção de danos ao paciente em serviços de saúde, permitindo um diagnóstico das práticas de segurança do paciente realizadas pelos serviços de saúde com leito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O preenchimento do Formulário de Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente é realizado anualmente pelos serviços de saúde com leitos de UTI e envolve a avaliação de indicadores de estrutura e processo, baseados na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa n° 36/2013, que institui as ações de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. 
O objetivo deste Relatório é disponibilizar os resultados da análise da Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente realizada por hospitais com leitos de UTI adulto, pediátrica ou neonatal no país, no período de abril a setembro de 2018.
 

Fonte
Relatório da Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2018
Data de publicação
País de publicação
Brasil

Relatório de Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2019

Resumo

Introdução 
A Segurança do Paciente consiste em um dos seis atributos da qualidade do cuidado1, e vem sendo amplamente discutida em todo o mundo tendo em vista sua importância para os pacientes, famílias, gestores e profissionais de saúde preocupados com uma assistência segura. Entende-se por segurança do paciente “a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”2. A preocupação com esta temática advém de estudos realizados em serviços de saúde de países desenvolvidos, os quais estimam a ocorrência dos eventos adversos (EA) em 4% a 16% de pacientes hospitalizados, demandando a pronta melhoria da segurança do paciente nestes serviços3. Diante deste contexto, e visando prevenir EA em serviços de saúde, por meio do estímulo à adoção de práticas seguras, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em parceria com as Coordenações Estaduais, Distrital e Municipais de Segurança do Paciente (VISA Segurança do Paciente) vem, desde 2016, monitorando os dados resultantes da aplicação anual da Autovaliação das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde em hospitais com leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI adulto, pediátrica ou neonatal)4. Este instrumento permite um diagnóstico das práticas de segurança do paciente na instituição de saúde, envolvendo a avaliação de indicadores de estrutura e processo, baseados na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa n° 36/2013, que institui as ações de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde5. A partir das informações coletadas, estas podem definir e guiar ações sanitárias nos níveis local e nacional.
Cabe lembrar que a Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente consiste em uma das ações sanitárias previstas no Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, publicado em 2015 e atualizado em 2019, pela Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), da Anvisa, e que visa reduzir EA em serviços de saúde, além de integrar as ações de Segurança do Paciente dentro do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS)3. Ademais, a Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente é uma importante estratégia para a promoção da cultura da segurança e enfatiza a gestão de riscos, o aprimoramento da qualidade e a aplicação das boas práticas em serviços de saúde3.
Objetiva-se, com o presente Relatório, apresentar os resultados da análise da Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente realizada por hospitais com leitos de UTI no país, no período de abril a agosto de 2019.
 

Fonte
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/relatorio-da-avaliacao-nacional-das-praticas-de-seguranca-do-paciente-2021
Data de publicação
País de publicação
Brasil

Relatório da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2020

Resumo original

Introdução 
O processo de Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente consiste em uma das ações anuais sanitárias previstas no Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, publicado em 20151 e atualizado em 20212, pela Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A versão atual do Plano, fruto de um esforço dedicado de representantes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e de especialistas no tema, objetiva integrar as ações deste Sistema para promover a qualidade assistencial e a segurança do paciente, visando a gestão de riscos e a melhoria dos serviços de saúde2. Com o intuito de prevenir eventos adversos (EA) relacionados à assistência à saúde, por meio do estímulo à adoção de práticas seguras, em 2016, a GVIMS/GGTES/Anvisa, em conjunto com o Núcleos Estaduais, Distrital e Municipais de VISA (NSP VISA), aplicaram o primeiro instrumento inovador desta natureza, denominado Autoavaliação das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde em hospitais com leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)3. O instrumento permite um diagnóstico nacional das práticas de segurança do paciente, envolvendo a avaliação de indicadores de estrutura e processo, baseados na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa n° 36/2013, que institui as ações de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde4 . Outros indicadores de estrutura e processo foram incluídos nos anos subsequentes, totalizando 21 indicadores no ano de 20195, os quais ampliaram as possibilidades de análise da situação das práticas de segurança do paciente em serviços de saúde no país com leitos de UTI. Cabe salientar que no ano de 2020, uma importante mudança nesse processo foi o fortalecimento da implementação de etapa de análise e confirmação dos dados pelos NSP-VISA2. Dessa forma, o processo passou a ser intitulado Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. A Avaliação, em 2020, foi destinada a serviços de saúde com leitos de UTI (adulto, pediátrica e neonatal), com ou sem centro cirúrgico6.
Outra novidade que merece destaque diz respeito aos serviços de saúde que atingirem 100% de conformidade aos indicadores de práticas de segurança. Essas instituições receberão declaração da Anvisa, reconhecendo pleno desempenho alcançado na avaliação do ano específico7. Espera-se que o processo de gestão de riscos baseado na implantação de práticas de segurança do paciente induza o aumento gradual da conformidade dos serviços de saúde em relação às exigências de estrutura e processo previstas na RDC 36/20134. A partir das informações coletadas, anualmente, sobre a Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente, este efeito pode ser medido nos municípios, estado/DF e nacionalmente, permitindo conhecer os indicadores que necessitam de melhoria da conformidade e proceder à programação de ações sanitárias para este alcance, pelos diferentes níveis de atuação do SNVS. Assim, estas informações podem identificar oportunidades de melhoria, intensificar a adesão dos serviços de saúde às práticas de segurança do paciente e nortear a tomada de decisões baseadas em evidências, nos níveis local e nacional7. Este Relatório tem o objetivo de apresentar os resultados da análise da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente, realizada por serviços de saúde com leitos de UTI no país, no período de maio a setembro de 2020.

Fonte
Relatório da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2020
Data de publicação
País de publicação
Brasil

Relatório da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2021

Resumo

Introdução 
A Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente constitui uma prática de regulação adotada pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), desde o ano de 2016, para verificar a conformidade aos indicadores das práticas de segurança do paciente pelos serviços de saúde com leitos de unidade de terapia intensiva (UTI). De acordo com o Artigo 200 da Constituição Federal do Brasil de 1988, é competência do sistema único de saúde (SUS) executar as ações de vigilância sanitária em todo território brasileiro. Segundo a Lei federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, entendese por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde. Essa lei ainda define que as ações de vigilância sanitária devem ser executadas de maneira descentralizada, mas de forma conjunta, entre a União, estados, Distrito Federal (DF) e municípios. Ainda segundo essa lei, é obrigação das instâncias do SUS, em todos os níveis, estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária dos serviços de saúde. Portanto, as ações de definir parâmetros de avaliação e promover a avaliação de serviços de saúde são obrigações do SNVS, previstas em legislações federais. Essas avaliações podem se dar de diversas maneiras, entre elas, seguindo a proposta da Regulação Responsiva de Ayres e Braithwaite (1992), onde os serviços de saúde são convidados a participar de forma voluntária de processos de autoavaliação, como a Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente, ação apresentada na base da pirâmide regulatória como uma avaliação da cooperação dos serviços frente à regulação proposta por reguladores, em nosso caos, o SNVS. Assim, a Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente vem sendo realizada de forma integrada entre Anvisa, Núcleos de Segurança do Paciente da Vigilância Sanitária (NSP VISA) dos estados, Distrito Federal (DF) e municípios e as Coordenações Estaduais/Distrital e municipais de Controle de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde (CECIRAS/CDCIRAS/CMCIRAS) com o propósito de estimular a adesão e avaliar a implantação destas práticas, além de cooperar para a melhoria do cuidado prestado aos pacientes. Dessa forma, a Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente constitui uma ação regulatória não normativa prevista no Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde 2021-20251, documento elaborado pela Anvisa, com a colaboração de representantes de NSP VISA de estados/DF e municípios e de especialistas no tema da segurança do paciente de todo país e publicado pela Portaria MS/Anvisa nº 142/20212. Esse documento tem o objetivo de integrar as ações do SNVS para promover a segurança do paciente, visando à gestão de riscos e a melhoria da qualidade assistencial nos serviços de saúde. A iniciativa pode motivar os hospitais no esforço coletivo de impulsionar e sustentar a implantação de suas práticas de segurança do paciente, promovendo a qualidade do cuidado prestado aos pacientes. O formulário de Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente utilizado em 2021 dispôs de indicadores de estrutura, processo e gestão de riscos relacionados com as práticas de segurança do paciente e baseados na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa n° 36/20133. No momento do preenchimento do formulário eletrônico, o serviço de saúde anexa ao sistema os documentos comprobatórios que atendem aos critérios definidos no instrumento. Contudo, considerando a necessidade de verificar a validade e confiabilidade dos dados fornecidos pelos hospitais participantes, foi desenvolvido pelo SNVS no ano de 2020, a etapa de Avaliação in loco. Em 2021, essa etapa foi aprimorada por meio da padronização do roteiro para verificação presencial de evidências da conformidade dos indicadores, em serviços de saúde sorteados pelos estados/DF4. A partir das informações provindas da Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente, os serviços de saúde participantes bem como Anvisa, estados, DF e municípios podem identificar os indicadores que mais necessitam de melhoria, apoiando o delineamento de estratégias e ações para enfrentamento e superação destes problemas de segurança. Considerando esses antecedentes, o objetivo deste relatório é apresentar os resultados da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente no ano de 2021.
 

Fonte
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/relatorio-da-avaliacao-nacional-das-praticas-de-seguranca-do-paciente-2021
Data de publicação
País de publicação
Brasil

Relatório da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente: Hospitais com Leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) – 2022 (ANO VII)

Autor pessoal
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Resumo

Introdução
A adesão às práticas de segurança do paciente é um dos objetivos estratégicos do 
Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente 2021-20251,2. O 
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) vem desde 2016, por meio da 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), juntamente com os Núcleos de 
Segurança do Paciente das Vigilâncias Sanitárias (NSP VISA) de estados/DF e as 
Coordenações Estaduais/distrital de Controle de Infecções (CECIRAS/CDCIRAS),
empreendendo esforços para melhorar a qualidade dos serviços de saúde com leitos 
de UTI (adulto, pediátrica e neonatal), conclamando esses serviços a participarem 
voluntariamente do processo da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do 
Paciente.
Vale destacar que a Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - UTI
verifica a conformidade de 21 indicadores de estrutura e processo, alinhados à Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa (RDC) nº 36/20133, a qual institui as ações de segurança do paciente nos serviços de saúde. 
Dessa forma, considerando o rol de indicadores de segurança do paciente baseados 
em evidências constantes no formulário nacional de Avaliação Nacional das Práticas 
de Segurança do Paciente, os serviços de saúde com UTI podem avaliar suas rotinas, 
refletir sobre a situação local das práticas de segurança e implantar mudanças 
necessárias em seus processos de trabalho com vistas à qualificação do cuidado. 
Além disso, com a realização de ciclos de melhoria anuais, os serviços de saúde 
participantes da Avaliação podem prevenir e reduzir os riscos de danos aos usuários
dos serviços de saúde, por meio de esforços dedicados na busca contínua de 
melhores resultados para os pacientes.
No que se refere ao monitoramento da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança 
do Paciente – UTI pelo SNVS, os resultados da avaliação permitem aos seus entes 
verificar o nível de conformidade dos indicadores de segurança do paciente, podendo 
na tomada de decisão, traçar as melhores estratégias e ações nos diferentes níveis (nacional, estadual/DF e municipal) para melhorar a situação dos indicadores de menor conformidade a essas práticas. 
Diante dos antecedentes, o objetivo deste relatório é apresentar os resultados da análise da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente realizada por hospitais com leitos de UTI adulto, pediátrica ou neonatal no país, no ano de 2022.

Fonte
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/seguranca-do-paciente/avaliacao-nacional-das-praticas-de-seguranca-do-paciente/RELATRIOAVALIAONACIONALPRTICASSEGURANAPACIENTEUTI202210.05.2023paraoportaldaanvisa.pdf
Data de publicação
País de publicação
Brasil