Documentada e conciliada significa que as seguintes etapas foram realizadas e documentadas explicitamente no prontuário médico:
a. Obtenção de uma lista atual dos medicamentos - Conduzir uma entrevista na admissão (ou na pré-admissão) para documentar uma lista completa e precisa de medicamentos utilizados antes da admissão, incluindo medicamentos sem receita e outros. Idealmente, as informações mínimas necessárias para cada medicamento incluem (Australian Pharmaceutical Advisory Council, 2005):
- Medicamento (nome do princípio ativo, nome comercial, dosagem, forma dose)
- Dose, via e esquema de administração (como realmente tomadas pelo paciente)
- Quando começou / duração da terapia
- Ação / Indicação (como relatado pelo paciente)
Além disso, esta lista deve observar:
- Mudanças recentes / medicamentos encerrados
- Eventos adversos conhecidos / alergias
b. Verificação da lista de medicamentos atuais - Busca-se confirmar com uma segunda fonte que as informações obtidas durante a entrevista estão corretas. Os detalhes podem ser confirmados pelos cuidadores, clínicos gerais, farmácias, asilos ou através da revisão dos medicamentos do paciente. As fontes de informação devem ser documentadas. O julgamento clínico pode ser empregado se o médico que executa a reconciliação da medicação considera que a confirmação não é necessária. Esta decisão deve ser explicitamente documentada.
c. Conciliação dos pedidos subsequentes com a lista de verificação - Verificação de que os medicamentos prescritos pelo médico que admite o paciente coincidem com o confirmado na lista de medicamentos, levando-se em conta o plano médico de admissão. Algumas variações são devidas a mudanças no tratamento, e devem ser documentadas como tal. Outras são inesperadas e podem ser consideradas erros de medicação. Se não forem corrigidos, esses erros têm conseqüências clínicas e podem resultar em eventos adversos a medicamentos. As alterações terapêuticas previstas devem ser explicitamente documentadas.