Destaques Dia Mundial da Segurança do Paciente 2021: Eventos Adversos no Parto e Nascimento
Coletânea feita pelo Proqualis reúne artigos importantes sobre o tema publicados na literatura científica nacional e internacional no último ano
Em 2021, a Organização Mundial da Saúde (OMS) escolheu como tema do Dia Mundial da Segurança do Paciente o ‘Cuidado materno e neonatal seguro’, com o slogan ‘Aja agora para um parto seguro e respeitoso’. Para apoiar a iniciativa, o Proqualis elaborou uma coletânea atualizada com artigos e outros materiais relevantes que abordam problemas de segurança no cuidado materno e neonatal.
A Segurança do Paciente ganhou destaque no cenário global com a publicação do relatório Errar é Humano, do Instituto de Medicina (IOM, 2000), que constatou que os erros relacionados à assistência à saúde são a terceira causa de mortalidade mais frequente nos Estados Unidos e tornaram-se um importante desafio de saúde pública em diferentes países. Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e, em 2009, lançou a taxonomia referente à temática, incluindo termos e conceitos-chave, como erro, incidente, circunstância notificável, near miss, incidente sem dano e incidente com dano.
De acordo com a OMS (2009), o erro é uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto, sendo considerado não intencional; incidente é o evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou em dano desnecessário ao paciente. Erros e incidentes podem resultar em: circunstância notificável (incidente que tem potencial significativo para dano, mas que não ocorreu); near miss (incidente que não atingiu o paciente); incidente sem dano (incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano); e incidente com dano (incidente que resulta em dano ao paciente, ou seja, em um evento adverso).
A fim de contribuir para o parto e o nascimento seguros, é fundamental conhecer e compreender os incidentes e eventos adversos associados a essas situações, assim como os fatores contribuintes, de modo a vislumbrar medidas preventivas eficazes.
Estudos destacam que os incidentes mais comuns no parto e nascimento são erros na identificação, quedas e traumas em geral no recém-nascido e na parturiente, além de violência obstétrica. Dentre os fatores contribuintes pode-se citar a falta de recursos humanos adequados, a falta de capacitação profissional e treinamento em serviço e a falta de apoio da gestão a ações que objetivem melhorias à segurança do paciente.
Os eventos adversos no parto e nascimento podem acentuar a morbimortalidade materna e neonatal, além de contribuir para o déficit na qualidade de vida das mulheres, com impacto na saúde mental e social.
Como medidas de prevenção, identificou-se que as instituições que investiram em maior contingente de pessoal (recursos humanos) reduziram a ocorrência de eventos adversos e o trauma obstétrico. Sistemas de vigilância eletrônica e o investimento em novas técnicas e procedimentos antes, durante e após o parto, associados à capacitação profissional, também contribuíram para essa redução.
Para dar suporte à capacitação e atualização dos profissionais de saúde, apresentamos, a seguir, uma seleção de treze materiais relevantes sobre o tema Eventos Adversos no Parto e Nascimento:
1. Resultados adversos do parto em maternidades de ensino de alto risco
2. Resultados obstétricos adversos em duas maternidades brasileiras
3. Qualidade de vida depois de um near miss materno: uma revisão sistemática
4. Incidentes na assistência das parturientes e recém-nascidos: perspectivas das enfermeiras e médicos
